帯状疱疹痛と帯状疱疹後神経痛の治療法について

帯状疱疹は水痘帯状疱疹ウイルスにより発症します。
水痘帯状疱疹ウイルスの初回感染は水痘であり水痘が治癒した後も水痘帯状疱疹ウイルスは水痘の深部の末梢神経を介して感覚神経節に潜伏感染すると考えられています。
しかし、ウイルスが潜伏していたとしても健康体であれば帯状疱疹は発症しません。
このウイルスに対する細胞性免疫が低下する場合に（高齢者、白血病、悪性リンパ腫などの基礎疾患があって化学療法を行っている等）発症しやすくなります。
帯状疱疹の発症部位は、三叉神経節、脊髄感覚神経説から起こると考えられます。
そのほか、例外として顔面神経節から起こる場合がありますが、これはラムゼーハント症候群と呼び顔面神経麻痺をきたします。
各神経節から起こったウイルスが、軸索を介して皮膚に到達します。
そして、大多数の症例では、痛みが最初に起こり、数日後に皮膚分節に限局した片側性の皮疹を生じます。
まれではありますが、皮膚分節に限局した疼痛だけで、皮疹の発現がなく、血清の帯状疱疹ウイルスの抗体の上昇をきたす無疹性帯状疱疹があります。
帯状疱疹に対する治療は、医科では抗ウイルス薬、NSAIDs、副腎皮質ステロイド剤などが用いられます。
また、帯状疱疹痛に対しては、交感神経ブロックを用います。
例えば、三叉神経領域なら星状神経節ブロック、脊髄神経の領域であれば硬膜外ブロックなどと使い分けます。
針治療については帯状疱疹の場合、原因がウイルス感染であり、疼痛の原因は末梢神経の炎症に起因するものですので禁忌と考えられます。
次に帯状疱疹後神経痛は、帯状疱疹の経過中に強い炎症のため中枢神経系と末梢神経に十度の神経変性が生じた結果発症する神経因性疼痛のことをいいます。
帯状疱疹後神経痛の発症には、帯状疱疹の重症度が最も関係しており、高齢者や三叉神経領域の疱疹では重症例が多く帯状疱疹後神経痛の発症率が高くなります。
帯状疱疹後神経痛の臨床症状ですが、帯状疱疹の罹患分節の皮膚表面あるいはその深部に生じる持続的あるいは発作的な痛みが主症状となります。
持続的な痛みは、やけるような、はりでさされるような、しめつけられるような等表現されます。
それに、発作的な電気が走るような引き裂かれるような痛みが重なります。
しかし、他覚的には、疼痛部位に痛覚を痛覚を含めた感覚低下が認められ、衣服が触れるなどの職刺激で痛みが誘発される状態のアルジニアが伴うことが多いです。
医科での治療としては、神経ブロック療法、薬物療法などが中心となります。
神経ブロックは急性期の帯状疱疹の治療と変わりませんが、硬膜外の場合は、カテーテル留置により局麻薬の持続注入を行うこともあります。
薬物療法としては、三環系抗うつ薬が有効でよく用いられます。
また、難治性の症例では、ドラッグチャレンジテストを行い有効性が確認できればケタミン等の薬物が用いられます。
その他、局所療法としては、低出力レーザー、TENS、等も有効であるという報告もあります。
次に鍼治療についてですが、帯状疱疹後神経痛に対して、鍼治療は必ずしも適応になるとは限りません。
例えば疼痛を強く訴えるものなどは局所療法としての治療はあまり向かないと考えます。
最も治療対象となりやすいのが、肋間神経領域の帯状疱疹後神経痛です。
低周波鍼通電では、肋間神経に通電することはリスクを伴うため、また刺激が強すぎるためあまり行いません。
その代わりに多くの場合には、帯状疱疹の罹患分節と同じ高位での椎間関節パルスを行います。
また、四肢の神経痛の場合には、疼痛がみられる領域を支配している感覚神経にパルスを行います。
椎間関節パルス、神経パルスともに周波数は、１ヘルツ通電を行いますが、神経パルスの場合は、鎮痛効果が得られにくい場合、周波数を５０～１００ヘルツの高頻度に設定することもあります。

CRPS

反射性交感神経萎縮症（RSD)とカウザルギーと呼ばれていたものの総称です。
CRPSは現在二つのタイプに分類されており、軟部組織や骨損傷後に生じる慢性疼痛の状態をCRPSタイプ１（反射性交感神経ジストロフィー）といい、神経損傷後に生じるものをCRPSタイプ２（カウザルギー）と呼んでいます。
痛みの原因や器質的な原因の見出されない症例の中には、こういった疾患が隠れている場合がありますので注意が必要です。
これらの臨床症状ですが、タイプ１の特徴としては持続する痛み、浮腫、皮膚血流障害、発簡の異常などで、交感神経が関与されていると考えられています。
初期には、浮腫が著しく皮膚温は上昇し、発汗量は低下し、数ヶ月の経過で筋肉や皮膚などの萎縮が強くなり逆に皮膚温が低下し、発汗が亢進してくる例が多くあります。
また、外傷の原因としては、橈骨遠位端骨折や踵骨骨折などの頻度が高いという報告があります。
タイプ２は、末梢神経の障害に続いて起こる持続性の痛みで、アルジニアまたは疼痛過敏を生じるのが特徴です。
その他の症状に関してはタイプ１と類似していますが、タイプ１と比べて疼痛が多い症例が多いようです。
原因としては、帯状疱疹、外傷や手術などによる神経損傷がきっかけとなり発症する例が多いようです。
次に治療法ですが、一般的には運動療法や、温熱療法などの物理療法が基本となります。
しかし、痛みで運動療法が行えない場合には、神経ブロック療法や薬物療法、レーザー療法、TENS等で鎮痛を行います。
神経ブロックは疼痛がみられる分節の交感神経ブロックや感覚神経ブロックを行うのが一般的です。
薬物療法は、ドラッグチャレンジテストを行い、使用薬物を決定することが多いです。
そして、鍼治療がどのような部位に関われるということですが、低周波鍼通電では、症状のみられる部位、例えば、浮腫や皮膚温の低下が見られる部位に反応点パルスを疼痛のみられる領域を支配している感覚神経に対しては、神経パルスを行ったりします。
この場合の周波数の選択ですが、交感神経の異常興奮がCRPSの病態と考え、通常は１ヘルツ通電を行います。
しかし、TENSのように５０～１００ヘルツ高頻度刺激を行ったほうが鎮痛効果がえられることがあります。
また、実際にCRPSに対する電気刺激療法では、高い周波数の刺激を行ったほうが効果があるという報告もあります。
CRPSに対して鍼治療が必ずしも効果的であるとは限らず、有効率は５割を切る低い治療成績です。
しかし、他の治療方法で効果が上がらず依頼された症例が多くいる中で鎮痛効果がある例があるということは少なくとも有用性はあるということです。

昨日もマッサージと

昨日はヘルシーランドで40分ずつ二人にやってもらいました。右腕の尺側手根屈筋のあたりに静脈怒張みたいなものが数ヶ月前から気になっていましたので、ここを中心にほぐしてもらいました。お湯にも入って帰りにポロロッカで「いいちこ」と「霧島」を買い込み自宅で早めから焼酎のロックでした。毎度ながら次の日はアルコールのオーバードーゼかなと後悔する毎日です。

ジスキネジア

ジスキネジアとは神経の弱い人が人間関係のストレスで起きる病気だとNHkの夕方の健康相談の漢方編でいっていた。N薬科大の教授の健康相談でした。パーキンソン病と同じように治療するといっていました。相談者の愁訴は「最近、口のあたりが言うこと聞かないで水がこぼれる」という話でした。これがジスキネジアかどうかは疑問だし向精神薬の副作用で起きるのが最近のジスキネジアの言葉の使い方だったかな？と思いましたが、いくつか処方薬を言っていましたがチョウトウ散しか保険薬でなかったので覚えていません。それで、この場合鍼が効くといっていました。中国鍼では刺激が強いので浅鍼で全身にするのがいいといっていました。刺激量に関しては日本の鍼でもツボをたくさん取ればどうかなと疑問を持ちましたがパーキンソン類似疾患にいずれ使ってみようと思います。

東洋医学と伝音性難聴

伝音性難聴の原因は中耳炎の後遺症あるいは産出性中耳炎で、結果的に耳小骨が重く振動が低下するということが病態として考えられます。
では、耳小骨を振動しやすい状態にしてあげるということができるかということですが、解剖学的にみて行くと、耳小骨に二つの筋肉が付いています。
つち骨についているのは、鼓膜張筋です。
これは、鼓膜等の運動性に関わる筋です。
あぶみ骨についている筋が、あぶみ骨筋です。
これは内耳圧などの調整をしている筋です。
この、鼓膜張筋とあぶみ骨筋をあわせて耳小骨筋と読んでいます。
そこで針治療の考え方ですけれども、この鼓膜張筋の支配神経は、三叉神経の第三枝の下顎神経になります。
あぶみ骨筋の支配神経は、顔面神経です。
耳小骨筋に刺激を与えて、耳小骨連鎖の振動を亢進させようということを考えた場合にこの支配神経を刺激して効果が得られるかということを考えます。
具体的なツボを挙げますと下顎神経には下関穴（げかんけつ）で鍼を１センチ程度刺入し、咬筋に刺激を与えます。
もう一つのツボは、影風穴（えいふうけつ）で顔面神経を刺激するということです。
下関（－）影風（＋）で１ヘルツ１５分間のパルスを行います。
マイナスのほうが動きやすいのですが、下関穴で咬筋が動きカチカチと歯が鳴ります。
この効果は、伝音性難聴の方は治療後１０～２０デシベル程度聞こえが良くなります。
３～６ヶ月の累積効果でも、２０～３０デシベル程度上昇します。
６０～８０デシベルの高度な難聴の方や慢性的な難聴の方はなかなか上がらないのですけれども、中等度の伝音性難聴でしたら治療を行うことで直後効果がありますし、あるいは累積的な効果が期待できるということです。

今年初めて尋ねた按摩専門治療院

温泉保養施設等の中のボディケアやマッサージ、フットケアに今年に入って通っていましたが、たまには自称杉山流あんま術の治療院にかかりました。店は綺麗とは言えず、布団ですが、暫くぶりにやってもらったせいか気持ちよかったです。

瞼が上がりにくい…

最初の症状は“眼”に現れることが多く「瞼が下がって開かない（眼瞼下垂）」「物が二重に見える（複視）」「左右の目の焦点が合わない（斜視）」などが現れたりします。重症筋無力症には、このような眼の症状のみにとどまるタイプがあり、これを眼筋型と言います。
www1.plala.or.jp/sendo/sitetop1/mgmemo.html
より転載しました。

肩関節周囲炎part4

肩関節周囲炎の運動療法の目的は、肩の機能障害を改善させ再発の予防が主となります。
また、病態の部位や肩の状態の違い、機能障害の部位や程度の違い、さらに日常生活動作への影響の有無より異なる訓練が選択され施行されてきました。
一番肩周囲炎で行う訓練は、お客さん自身が行う自主訓練ですけれども、今まで行われてきた自主訓練は、棒体操、アイロン体操、滑車運動がありました。
棒体操というのは、棒を両手で持って挙上させたりとか肩を動かしたりとかそういうものをするものですけれども、両手で行えるため左右対称を確認させることで正しい運動を自覚させやすく有用でありますけれども稼動域改善として用いる場合にはあくまでも身長刺激を加えるものであって痛みを耐えて呼吸を止めてまで無理に動かす必要はないと思います。
動いた角度よりも正確に動かすことが重要です。
滑車運動は、十分な稼動域を得た後に運動リズムを獲得するためあるいは他動的伸長に対する不安を緩和するためのごく狭い伸長には有用ですけれども挙上稼動域改善のために実施する無理な滑車運動は逆に肩峰下での炎症助長させるという報告もあって行う際には注意が必要だと思います。
これも棒体操と同じように痛みを耐えて滑車運動をするというのは肩峰下での炎症を助長したり誘発したりします。
運動リズムを獲得するための滑車運動はいいのではないかということです。
アイロン体操は、患者さんが前屈位で椅子や机に凭れてアイロンなどの重たいものを持って動かすということですけれども、アイロン体操というのはもともと関節窩に対して垂直に伸長刺激を加えることを目的としています。
よってアイロンなどの重量物による牽引は、逆に筋緊張が増して目的にあっているとはいえません。
おもりは皆そうなのですけれども、手で重たいものを握って体操するというのは握る動作だけで筋収縮が起こってしまいますので前腕上腕の筋肉が緊張したまま関節を動かすことになってきます。
ですから、何かを握って動かすことはよくないのが最近の考え方です。
もしも、アイロン体操などの運動をするとしたら、手首あたりにバンドとか重いものをつけて上肢の緊張を緩ませたまま運動するということがベストだと思います。
何かを持って牽引等の運動をすることは逆に炎症を助長させる原因ともなり、本来は前屈位で腕をたらした状態にすることで目的が達せられます。
そして、大きく腕を振る必要はありません。
このアイロン体操の目的というのは、関節窩に対して伸長刺激を加えることが目的ですから、目いっぱい腕をたらしたまま動かすとかそういうことはあまりよくないと最近言われています。
肩関節周囲炎の発症を推察してみますと人は生まれてから中年になるまでさまざまな癖を身につけてきます。
これは筋肉の使い方も同じことで腱板をあまり使わなくても腕を動かすことを覚えてきますと腱板は徐々に機能が低下してきます。
猫背の方に腱板をあまり動かさず手を動かす人が多いようです。
腱板は徐々に機能が低下してきて上肢を挙上させる際に腱板の機能が落ちていますと上腕骨頭をしっかり関節窩に固定できなくなりまして機械的刺激を受けることになります。
この繰り返しが腱板の損傷、腱板炎とか、腱板不全断裂、腱板断裂、関節内の組織損傷が生じ疼痛などの症状が生じてきます。
さらに損傷もしくは炎症的変化に伴いまして、関節の拘縮を起こすことになります。
これが五十肩の疾患の発生の経かと考えられています。
このように考えますと運動療法を用いて肩関節周囲炎を治療するということは、腱板が機能しやすい状況を作って機能低下している腱板と健康胸郭関節の機能を向上させることで肩関節は正常な機能を取り戻すことになります。
この腱板が機能しやすい状態とは土台となる肩甲骨の機能がしっかりしていること、腱板が収縮する際にアウターマッスルがより強く収縮しないことがあげられます。
そこで治療に際してはまず肩を中心とした上肢のリラックスと痛みを出さない範囲での運動をゆっくりとしたスピードで行うことが大切となります。
今までは、痛みがあっても我慢して挙げなさいとかありましたけれども最近では上肢をまずリラックスさせた状態で痛みを出さない範囲でゆっくりとした運動をしてもらうことがいわれています。
棘下筋と肩甲下筋の相対的な機能向上を目的とした回旋運動と棘上筋に対する外転運動と内転運動が大切です。
まず、回旋運動ですけれども、大胸筋と三角筋後部繊維の極力起こさないようにします。
立って肘を曲げて外旋内旋しますと、どうしても三角筋と大胸筋の筋肉を使ってしまいます。
より棘上筋等を使うときの体操の時は、坐位で机に肘をつけて肩から上腕にかけて力が抜けた状態にしておいてゆっくりと内旋外旋していくということです。
お客さんが三角筋や大胸筋の緊張がしていないことを確認しながらやるということです。
それから、ゴムバンドを用いた外転運動の際には三角筋の中部繊維の収縮が起きていないように運動しますが、一方のゴムを足に固定しておきまして手にゴムバンドを持って外転運動をするということですが、枕やゴムボールを用いた内転運動では腋の下にいれてゆっくり内転運動をしていくときも代胸筋や広背筋の筋収縮を起こさないようにします。
肩甲胸郭関節に対しての運動ですが、この肩甲胸郭関節というのは肩甲骨の可動性や運動能力、固定保持能力を目的としています。
肩関節周囲炎になった患者さんというのは肩周囲もそうなのですけれども肩甲胸郭関節を構成する筋肉の緊張が強くなってきます。
広背筋、菱形筋、僧帽筋、腹斜筋肩甲骨周囲の筋を緩めて動きをスムーズに行うというような体操も必要です。
肩甲胸郭関節の訓練の実際としましては、鏡をみながら肩すくめを行って左右対称になるように鏡をみて自覚してもらいながら運動をしてもらいます。
それから仰向けで股関節屈曲膝屈曲で反対側のほうに足を持ってくると、腰から殿部にかけて伸びてくる感じがしてくると思うのですけれどもこのような胸郭体幹のストレッチを行うことで肩甲骨周囲のストレッチで緊張を緩めてあげるということです。
痛みを我慢して運動をしてもらうよりも痛みのない範囲で腱板の機能を高めるようなあるいは肩甲胸郭関節のストレッチを含めた訓練をまずお客さんに覚えてもらうと言うことが大切です。

税金を適正に使って！

社会保険庁から「ねんきん特別便」が届きました。
予期不安通り、内容に漏れがありました。
次は医療保険のお話ですが、このようなところに無駄があるという朝日の記事です。
www.asahi.com/national/update/0531/TKY200805310312.html
リンクしてませんのでカトペしてください。

肩関節周囲炎part3

肩関節周囲炎は自然頚窩があってそれなりに効果もあるといわれていますけれども、中には治らない五十肩としまして肩盤断裂、あるいは肩盤不全断裂というのがあります。
肩盤断裂に関しては、五十肩と臨床所見も異なっていましてある程度鑑別ができるのですけれども肩盤不全断裂というのが五十肩の臨床所見とほぼ同様の所見を呈してきます。
治療経過を見ていきますと肩盤不全断裂というのはなかなか治りが悪いです。
肩関節周囲炎は一般に１～２年で治癒すると考えられています。
その予後に関しては比較的楽観視されています。
しかし、罹患年数が数年経過しても、症状がなかなか消失しないものあるいは不完全な症例もあると思います。
その一つとして肩関節周囲炎というのは多くの病態が含まれているため全てを鑑別することは困難で、その多くの疾患が五十肩として治療されているからだといわれています。
肩盤断裂は関節腔と滑液包との交通の有無から完全断裂と不全断裂に大きく分けられます。
不全断裂はさらに、表層断裂、腱内断裂、深層断裂に分類されます。
表層断裂というのは、腱盤の表層部で滑液包側の断裂、腱内断裂というのは、名前の通り腱内に断裂が起こり、深層断裂というのは腱盤の表は大丈夫ですが内側に小さな断裂が起こるということで肩盤不全断裂の中で一番深層不全断裂が多いといわれています。
肩盤断裂の発症原因として外傷説が一般に言われていますけれども明らかに外傷暦を持たない症例が半数は存在するという報告もあります。
滑って肩を打ったとか、階段から落ちて肩を打ったとか、そういう外傷よりも腱盤の変性に起因するものがかなりの率を占めていると思われています。
一般に五十肩、不全断裂、完全断裂の臨床所見については完全断裂と五十肩との鑑別の臨床所見というものはありますけれども、不全断裂と五十肩についてはなかなかありません。
五十肩では、インピンジメントサインとかペインフルアークサインとか肩峰下腔の炎症所見が陽性になるのに対して、完全断裂では、臨床所見に加えて筋力低下、筋肉の萎縮、腱板の腱の陥凹部が触知できるなど腱板の断裂の所見も陽性となります。
しかし、明らかな所見が認められにくい腱板不全断裂は五十肩のように炎症の陽性所見のみが多いということです。
臨床所見で不全断裂を鑑別することは難しいのが現状です。
五十肩と腱板不全断裂は病変部位を肩峰下腔に共有して腱板の変性という要素を含んでいるため症状にも共有するものが多いということになります。
典型的な完全断裂であれば五十肩との鑑別はある程度可能でありますが、不全断裂の場合は両者の中間的な位置づけにあるため五十肩と同様の臨床症状を呈することが多く鑑別は非常に困難となります。
腱板不全断裂の鍼灸手技両方についてですけれども、これまで五十肩に対する鍼灸手技療法についての報告は数多く出されているものの、腱板不全断裂と鍼灸手技療法に付いての報告は一つもありません。
不全断裂の大部分は、保存療法で軽快し比較的良好な経過をたどるとされていますが症状が長期間持続して機能障害を残す恐れがある場合や日常生活に支障をきたす場合は保存療法の適応とならない場合もあります。
この時期を逃して漫然と保存療法を続けると変性は不可逆性となり著しい障害を残す恐れも考えられます。
画像所見を持ちませんので治療経過中も他の病態を疑い効果が思わしくない場合には再度病態を検索する必要があると思います。腱板不全断裂に関しては、整形外科で肩を専門にしているお医者様でも最近いくつか文献が出ています。
普通の肩関節周囲炎と腱板不全断裂との鑑別というのがいくつかの文献から出ていまして、これらを照らし合わせてもなかなか鑑別ができないというのが現状です。
ですから、初診時での臨床所見だけでは鑑別できないということですから、治療しながら経過観察をしていて、普通にだんだんよくなっていく五十肩に比べて何ヶ月もよくなったり悪くなったりという症例に関しては腱板不全断裂も考えてある程度対応していく必要があります。
専門の病院を紹介するとか、鍼灸手技療法以外のテーピングとか、日常生活の指導とか肩の装具もミックスした治療も考えていかないとなかなか難しいということになります。
五十肩の大部分は自然経過や自然経過や保存的治療で治癒が期待できます。
しかし、その中にも治らない五十肩も存在することも事実です。
ですから、肩関節周囲炎、五十肩の臨床では、腱板断裂とか腱板不全断裂とか鑑別を考えながら治療することが必要です。