グルコーストランスポーター４

安静と鍼治療では、グルコーストランスポーター４の濃度は変わらない。トレーニングの前に、鍼治療をした群は、トレーニングのみをした群より、優位にグルコーストランスポーター４の濃度があがる。運動をする前にストレッチを１５分行うのと同じような意味がある可能性がある。糖尿病予備群に効果が高い。

片頭痛

７割に肩こりがある。片頭痛が起きる前に、首肩こりが起きる。

緊張型頭痛

首肩上肢痛幻暈の合併が多い。椎骨動脈より内耳の循環で幻暈と関連。鍼の有効率8割。肩こりとの相関がある。患者の７割が満足。短期効果はあるが累積効果はない。

神経根症鍼治療

①普通鍼、置鍼雀啄、基本的に疼痛のある部位に刺鍼する。目的は筋肉、鍼が初めてとか、パルスが使えない場合、寸６の２番鍼。
②鍼麻酔方式、痛み痺れのある部分と、棘突起間直即を結ぶ（筑波大）１ヘルツ１５分、Ｃ５－曲池、Ｃ６－合谷、Ｃ７－と内間ｏｒ陽地、Ｃ８と神門、筋収縮はなるたけ大きく。
③神経パルス、仰臥位で健側に向かせ、横突起の間から刺鍼する。Ｃ６の近傍なら親指に放散するので確認してから、もう一本はどこでも…親指もしくは人差し指の筋収縮が得られたことを確認して…Ｃ７リスクが高いＣ８以下は禁忌
①を１週間に１から２回で１から２回行い効果がない時には②へ進む。あらかじめ患者に説明しておく。理学検査ジャクソンスパーリングで直後効果を見る。数時間しか効果の持続がない場合には、治療法を検討し、３日以上持てば、そのまま続ける。３ヶ月程度で、７割の方が満足する。3割の方には、レントゲン上で変形の程度が強い、知覚筋力反射で、異常所見が強い、ＭＲＩで、ヘルニアの程度が強い、臨床症状が強い場合長引く場合がある。

坐骨神経様症状

ヘルニアで坐骨神経が痛んでいるような場合には鍼の効果は少ない。坐骨神経様症状で、殿部や大腿の後側に重たいような痛みがあって、問診、腱反射、知覚、筋力SLRテスト、坐骨神経を伸展させるようなテスト、梨状筋下孔はどうか・・・梨状筋ストレッチ負荷テスト、等がマイナス。
このような場合、殿筋の放散痛がある。圧迫や等尺性収縮で放散痛がおき、ストレッチでは、症状の再現は起きない。ストレッチ時違和感の左右差がある場合、筋の問題としてはわかる。大殿筋は、立位で下肢を外旋し、膝伸展、股関節屈曲状態でフルに筋力が使われる。つま先をそろえたときと、外旋したときの大殿筋の堅さでわかる。
小中大殿筋を各々調べ、見つからない場合、圧痛を見る。一番多いのが、後上腸骨棘のすぐ外側を、腸骨の面に直角に押す。指は垂直に押し、揉捻するようにすると痛みが残る。強く押さないと痛みの再現はない。後上腸骨棘と大転子を結んだ線上に中殿筋と大殿筋の境があるので、ここを圧迫。見つかった場合、再現しながらの圧迫、５秒押して休み、５秒押して休むことを３回程度やるだけで症状は軽減する。他に、鍼、筋パルスでもよい。

膝の問診と検査の初期段階

最終的な確定診断としては、レントゲンやMRI、関節鏡で直接関節腔を検査があり、その内容を聴取する。医師も忙しい中、患者さんによく説明しているので、医療の流れが患者さん中心、患者さんが満足する診療を進めるような流れとなっているのが現状です。そこで、診断がついたら、どんな治療法を受けているのかが大事になってきます。薬物療法を行っているのか、あるいは、理学療法温熱療法などを行っているのか、膝の関節に注射をしているのか、あるいは、外科的な処置をしたのかどうか、外科的な手術の中でも、関節鏡かでの手術も盛んに行われています。患者さんになるべく負担を与えないということで、関節鏡下での手術が色々なところで行われています。肩の間接でも、関節鏡下での手術が行われています。通常のオペなのか、関節鏡下なのか、十分に聴取します。痛みの状況、発症起点、経過、寛解増悪因子、あるいは、日常生活での支障度などの聴取、ベットサイドでは、まず、患者さんに立位になってもらって、膝関節の全体の状態を見ます。O脚があるのか、屈曲拘縮があり、完全伸展ができないなどをよく見る。立位で、FTアングルを整形外科などでは、レントゲンを撮ってみている。歩行状態も大切です。変形性膝関節症のほかに他の病気を合併していることも多い。高齢者には、腰椎の病気、股関節の病気、脊髄、高位中枢などの病変による神経症状を呈している人もいます。ベットの上に仰臥位になってもらいます。O脚X脚屈曲拘縮をみます。角度を測るのもいいし、膝の下に指が何本はいるかを調べて左右差を見るのも簡便な方法です。患者さんのモチベーションにつながるので、こういった計測も大切です。大腿四頭筋の筋の萎縮があるかどうか…主に内側広筋、膝の運動学の立場から、内側広筋は、完全伸展のとき、０度に近づいたときに働きます。O脚などがあって、屈曲拘縮もあって、患者さんが完全伸展できなくなる。そうなってくると、内側広筋がアトロフィーを起こしてきます。次に、膝がはれているかどうか…腫脹をよく触診で見ていきます。間接リュウマチの患者さんはしっかりと両側がはれています。気をつけなければいけないのは、化膿性疾患などもあります。特に膝に注射をした後、なんかはれてきたと言う場合には当然刺鍼をするのは禁忌であります。一週間以上を経過した後に鍼治療をするのが望ましいと思います。ですので、どんな治療をしたのかを聴取するのが大切なのです。膝に水がたまっている場合、膝蓋〔骨〕跳動お皿の下に水が行くようにして、プカプカ浮いているか…

上腕外側上顆炎

急性期、自発痛あり皮膚温が高い場合遠慮がちな鍼、手技療法は局所をやらない。
前腕の伸筋群の付加ストレッチテストを行う。短橈側手根伸筋が原因のことが多い。前腕の伸筋は響き、跡が残るといやだという場合、上腕で橈骨神経パルスを行い前腕伸筋群を動かす。
筋連結を考え、直接原因となる筋以外に、腕橈骨筋、上腕筋などもおまけ的にやる。腕橈骨筋は、曲池の少し下を取る。上腕筋は、上腕二頭筋外側に触れ、内側は、上を血管神経が通過しているのでわからない。上腕筋外側に触れる上腕筋に刺入する場合、上腕骨にあたらないように上腕骨の前を通すようにする。

半腱半膜様筋

半腱様筋は半膜様筋の後外側にある。座骨結節付近では大腿二頭筋長頭と接触して筋膜筋繊維の連結がある。半腱様筋は座骨結節に近いほうで筋腹が充実し半膜様筋は膝に近いほうで筋腹が充実している。半腱様筋に刺入する場合座骨結節に近いほうで大腿二頭筋長頭を避け浅めに刺入する。半膜様筋に刺入する場合は膝に近い方で内側もしくは後方から刺入する。通電した場合内側ハムとして動くことが多い。

顔面神経麻痺

病的共同運動と筋萎縮こわばりが起こってきます。筋肉の萎縮というのは、筋線維の数が少ないために起こってきます。顔面部の表情筋は、筋紡錘がないので、上肢下肢などの骨格筋とは解剖学的に違います。顔面部のこわばりとか突っ張りカンというのは、中枢の命令系が関与しているといわれている。
二台のパルスを交互にずらして使うと効果がある。

大腿神経

大体の内側を走り膝の内側膝関節下腿の内側へと走る。
大きく三つに分かれ、筋枝は、腸腰筋、恥骨筋、縫工筋、大腿四頭筋、前枝は、大体の前側や内側の近くをつかさどる。伏在神経は、内転筋のところを走り、膝関節の内側、下腿の内側、足背の内側まで走る。
伏在神経の内転筋群のところで絞扼障害を受けることがある。下腿の内側の知覚の問題が、内転筋群の緊張を緩めることで、改善することがある。

肩甲下筋通電

五十肩の拘縮期の患者さんの場合、肩を外転させると肩甲骨の前面が触れる。
刺入時、鍼先は胸壁に向けない。
仰臥位で、肩甲骨外縁を把握すると、広背筋が回り込んでくるので、拇指から、広背筋、大円筋の順になる。大円筋と肩甲下筋は直角に近い角度で交差し、脊柱から上腕骨のほうに向けて筋張りのようなものがあり、他には筋がないので、鑑別する必要はない。なるべく体幹よりの腋窩の奥のほうに寸６で、胸郭に向けず、頭方でベットに向けて、何とか引っかかる。通電すると上腕の内旋が見て取れる。胸壁に近い場合は、前鋸筋が動く。長い針を使う必要はないが、拘縮期の患者さんにしか使えない。

顔面痙攣治療

顔面におきるジストニアには、眼瞼痙攣と片外の顔面痙攣が多い。
ボツリヌス毒素（ボトックス）が保険適応となっている。局所的に筋注し選択的に筋を麻痺させ筋収縮を抑える。神経ー筋終末部に非可逆的に作用し、脱神経された筋が、近接神経に再支配されるまで効果がある。反復投与する。眼瞼下垂、兎眼の副作用がある。鍼治療は難しいと臨床で実感している。
耳たぶの揉捻で、顔面痙攣を抑えることができる。三叉神経を刺激するためではないかと思われる。

棘下筋小円筋大円筋

低周波を用いた局所療法は、問題のある場所そのものにアプローチをしようとしている治療行為ですが、痛みのきっかけとなっているトリガーもあり、神経学的な所見にものってこない、按摩をやっていると気づく、痛みを放散してくる場所がある。
喘息などの呼吸器疾患を持っていると、僧帽筋、菱形筋、肩甲挙筋のような、肩甲骨を挙上させるような筋群が呼吸補助筋となっているので、筋そのものに所見がなくても、治療して患者さんが楽になることがある。
棘下筋小円筋大円筋に、上腕後側、前弯外側へのトリガーがある。いかにも橈骨神経の領域に放散する場所がある。
普通は、腕の後側から肘の外側が痛いと、神経学的な所見をとってみて、知覚、筋力、反射で神経根の所見を疑うが、候補のひとつとして、腋窩の後壁筋を疑う。
上腕後側と肘の外側の場合、普通に考えれば、C6の問題、橈骨神経の問題、上腕三頭筋だけの問題、腕橈骨筋橈側手根伸筋外側上顆を起始にしている筋肉そのものの問題がある。
肩甲骨外縁は、坐位が所見がとりやすく、トリガーの元になっているのが、棘下筋外縁と、肩甲棘と肩甲骨内縁から二横指外で二横指下がったところに、水平の筋張りがあり放散を確認する。小円筋は、圧痛が強いので、棘下筋、大円筋に所見があるようだったら追加する。大円筋は腋窩の奥まで把握し、圧痛は一定していないので全体の所見を見て、他の筋との筋肉の交叉部も調べる。

神経根症状高位判別

C5
知覚　上腕外側、三角筋部
筋力　三角筋上腕　二頭筋
反射　上腕二頭筋
C6
知覚　前腕外側　母指
筋力　腕橈骨筋
反射　腕橈骨筋反射

C7
知覚　中指
筋力　上腕三頭筋
反射　上腕三頭筋反射

C8
知覚　小指
筋力　骨間筋　虫様筋

頭痛

どれだけ悪いところを探って患者さんの愁訴を無くすかですが、神経的につながっていなくても関連があるトリガーポイントの話ですが…
側頭部に放散痛を起こす筋に僧帽筋と肩甲挙筋の交差部で僧帽筋の脊柱と平行に近い部分の端にあり鍼で再現性が低いが効果がある。意外と疲労しやすい胸鎖乳突筋の筋腹中央で小鎖骨上窩の上の二股になる部分の辺りに側頭部に響く部分かある。鍼は摘み押し手。Ｃ7〜T2直側に後頭部に響く人がいる。目に響くもので、肩井よりやや外側の僧帽筋前縁にある。

頚椎症理学検査

最初自動運動で、テストの圧は徐々にかける。5番目の神経根障害は三角筋〜肘にかけて上腕外側部、6番目は前腕外側〜母指にかけて、7番目は前腕から中指にかけて、8番目は薬指〜小指にかけて痛みを生じます。上肢の知覚検査は関連痛型では正常。神経根型では知覚鈍麻もしくは正常。脊髄症型では、なにもしなくてもピリピリジンジンや皮の上に一枚貼ったような異常感覚が両側性におきる。筋力検査は脊髄症型は両側性。神経根型は支配領域。反射は、神経根型は支配領域のやや低下。脊髄症は灰白質から発症するので初期減弱後に強く出る(灰白質性→索路性)

脊椎症分類

脊髄症型は、手の震え文字を書く等の巧緻運動障害、膀胱直腸障害、歩行障害がおき、手の痺れで始まりすぐに両手に移行する。バレー症状は、頭痛めまいかすみ目がおき、椎骨動脈を支配している交感神経の異常に原因がある。関連痛型は頚肩の痛みに留まる。神経根型は初発症状は頚肩部痛に始まり18日程度で上肢への放散痛に変わる。

脊椎症(脊椎ー洞神経)

脊椎ー洞神経の場合、椎間板後縦靭帯の骨化により脊椎ー洞神経が刺激を受け、刺激が後根神経節に入ってきて後根に入り、後角から前角に入ってきて、頚部肩上部肩甲間部に緊張コリが出て痛みを生じる。

頚椎症の病態2

脊髄から前根と後根が出て合わさって椎間孔から出ていきますが、前根と後根から椎間孔までを神経根という。椎間孔から前枝と後枝が出、前枝は腕神経叢をなし、後枝は内側枝(椎間関節に分布し上下の関節にも枝を出している)と外側枝(頚部や背部の筋に分布)になり、また神経根から脊椎ー洞神経が出て、逆に脊柱管の中に入って行き、硬膜後縦靭帯椎間板に枝を送ります。刺激を受ける神経によって、脊髄症型神経根型関連痛型(局所症状型)の3種あり、ムチウチ損傷に多いバレー症状型は自律神経が刺激されたもので交感神経が多い。

頚椎症の病態1

骨の加齢的変化が基盤になっています。骨キョクができたり、椎間板がすりへり椎間が狭くなったり、骨と骨がずれたり、周りの筋靭帯が固くなったり肥厚したりして神経を刺激する。頚髄、上部胸髄を刺激するものと、神経根を刺激するタイプと、枝分かれしてきた細い後枝内側枝、脊椎洞神経を刺激するものがあります。

頚部疾患

頚椎症(頚部脊椎症)は神経が刺激されている、変形性頚椎症は神経刺激は問わない。頚椎椎間板ヘルニアは、ヘルニアがあるかいなかを問います。胸郭出口症候群は最近では神経と神経支配の血管がベースになっていると言われている。頚腕症候群は狭義の意味で使われている(原因がわからない)。鍼灸手技療法を行うものの目的は患者さんの示している症状の病腿を明らかにすることで、疾患名をしることは助けとはなる。骨か椎間板か神経か血管か軟部組織か筋肉が硬くなって起きているのか関節か、病態を明らかにすることが大切です。

椎間関節鍼2

放散痛は頚部では上部で側頚部後頭部、中部では肩上部、下部では肩甲間部、腰では、胸椎に近い部分ではシシツを含めた上部外側、中部で下部腰椎両側、下部で殿部、このように痛む箇所には所見はなく筋に問題がある場合もある。棘突起上の圧痛は指圧のように押し込むのではなく骨の上をぐりぐり揉むようにすると患者さんの自覚の痛みが良くわかる。そして、他の部分と比較をする。椎間関節の場合は叩打痛はあまりはっきりしません。棘突起上と左右に刺鍼して効果があることがある。アライメントからも想像をめぐらして椎間関節に刺鍼する。

椎間関節鍼1

ピンポイントで悪い所を突いて効果がでる。起床時動作開始時痛(一定姿勢持続後の動作開始)アライメントで腰椎前湾が強い人は背臥位が辛く海老のように丸まるとか、後方の椎間関節裂隙狭小を回避している。長時間立位は、背部筋に負荷がかかり後方にそらすので関節部分に負荷がかかる可能性があります。胸椎部分の後屈テストは仰臥位で下にタオル等を丸めて置いて移動しながら調べる。腰椎も同様な方法でできるが腹臥位で腕立てで上体そらしてもみれる。

圧迫骨折鍼灸治療

急性期には知覚枝が刺激され皮膚知覚過敏になっていることが多いので側臥位でスキンロールテストを督脈から胆経のライン位まで行い印を付け寸3の1番で筋迄入れず切皮程度で10分置鍼し直後効果があれば楽になります。慢性期は皮膚過敏、筋疲労、椎間関節の治療をします。椎間関節は殿部まで響くと好ましく抜鍼後10分程度、後ジュウネツすると、腰が伸びたと喜ばれます。

下腿屈筋

下腿三頭筋は膝を曲げてのストレッチと伸ばしてのストレッチを行い責任部位をみつけます。膝を屈曲した状態で足関節を底屈させて盛り上がるのがヒラメ筋です。ヒラメ筋は脛骨から離れてアキレス腱に行きます。ヒラメ筋の前が後脛骨筋です。背臥位で下腿三頭筋を診ると垂れ下がっているのでわかりやすいです。

糖尿病性末梢神経障害

目的とする神経の近傍に鍼をして1ヘルツ15分程度通電し選択的に神経組織を刺激する。作用機序は、基礎実験では神経血流改善、末梢循環の改善、それに伴うサブスタンスPやCGRPの発生が報告され、臨床的には局所皮膚血流や筋内循環改善等の効果も認められています。糖尿病性末梢神経の患者さんの痛みや痺れの解消はQOLの向上に繋がります。

今週もマッサージへ

先週は、他の治療院に行き、浮気しました。多少指をゆっくり回す指圧気味のの按摩という感じでした。今日は、いつものところで、指を速く回す按摩で、杉山流按摩術という感じでした。ツヨモミ好きのお客さんには、撫でてるようだと言われそうですが、私自身は、この治療院が合っていて、施術後は、まったりとし、自宅まで散歩がてらバス停四つくらいを歩きます。
しかし、自宅に帰って、休日を利用して、パソコンと格闘していたら、背中が痛くなってきました。
治療後は、のんびりするといいみたいですね。楽になったからといって、仕事や趣味を詰め込むのは良くないかもしれませんですね。

圧迫骨折

急性期叩打痛あり、一ヶ月で二分の一、二ケ月で四分の一が回復します。慢性期には、腰痛性間欠跛行400〜500ｍ、長時間の立位時痛、一定姿勢持続後動作開始時痛、寝返り痛が起きます。脊柱変形(円背凹円背前後湾亀背)によって物理的負荷がかかります。椎間関節の脊髄神経後枝内側枝、側胸部皮膚知覚枝(摘むと痛い)、筋疲労、筋力低下が生じます。脊柱(督脈)、傍脊柱筋、殿部、体側部に起きます。

下腿の伸筋

足関節を足の指を握って抵抗をかけて背窟すると前脛骨筋が他の長母指伸筋長指伸筋より優位に働きます。長母指伸筋は親指に、長指伸筋は他の指に抵抗をかけます。短指伸筋は外果の前下方に筋腹があり足関節90度以上背窟位で各指背窟で現れます。三里の脛骨側が前脛骨筋、外側が長指伸筋で圧痛をみます。長母指伸筋は腱を辿って伸筋支帯あたりで消えてしまう。

脳と足は離れているが…

脳内血流の指標として眼底の血管の太さの経時的変化を指標にしてCVA後の鍼灸マッサージの効果について研究している人達が全日本鍼灸学会で発表されたことですが、鍼刺激に対して脳卒中後の患者は健常者に比べて血管拡張の反応性が良く、鍼を受ける側によって鍼の効果が変わるということ、触圧覚では上肢より下肢の刺激で脳血管拡張にはやく影響があり、下肢の陽経三本が頭部を流注しているという古典に基づいています。
漢方薬の十全大補湯は酒と混ぜると養命酒と…これも、薬効を受ける側の状態によって合剤中の生薬の働きが変わります

外傷性頚部症候群

受傷後3日位の急性期は、触診時、局所に熱感がある場合の炎症性変化には鍼は行わないが、浅目なソフトな鍼をすることがあるが、そっと冷却をするといい場合がある。筋の緊張が前面にある場合、筋通電椎間関節通電等を行う。急性期から慢性期への移行には個人差があるが３カ月です。

疲れ目(+_+)

ここのところパソコンの前に座る時間が長く、滅多に無いことなんですが、右目と頭の右後ろが重く痛いので、自分自身に銀鍼で鍼治療をしていました。自分で鍼する範囲は、手の届くところですが、自分にマッサージするより可能です。(・_・)

賠償責任保険

あん摩マッサージ指圧師・鍼師・灸師賠償責任保険
三井住友海上火災保険株式会社
事故の時は…
下記の項目を至急ご連絡ください。
賠償問題が円満に解決するようお手続きをいたします。
①事故発生の日時・場所
②被害者の住所氏名
③事故の状況・原因
④被害者との話し合いの状況
連絡先云々…賠償責任加入者証に書いてあることを引用しました。

今週もマッサージ

毎週水曜日の定休日を利用して、半年ぶりに火曜日の晩から自宅のデスクトップと仕事場のノートパソコンとイーサネットで継いで、データのやり取りをしていました。最近のパソコンは、ウイルスソフトのファイアオールが入っていても簡単に繋がるので助かります。LANカード2枚とクロスケーブルでピアツーピア接続をしていたころは、もっと厄介だったと思いましたが、NT系のXPは95系とは違って、データ転送中に固まることもなく安定していて大きなデータを移せて助かります。C:\Documents and Settings\Default User\Local Settings\Temporary Internetの移動がうまくいきませんでしたが…(^^)なぜ、お気に入りだけでなく、これが必要かというと、仕事場にブロードバンドが入っていないからです。でも、、入れないのは、私のマイナーなメールソフトのサイズが1.5Gになるほどお宅だからあえて入れません。^^;
というわけで、背中がこったのでマッサージを受けに行きました。いつも行っているところが、少し飽きたので、別のところに行きました。治療院経営者が、よその治療院に患者さん（お客さん）としていくのは、気を使うのでありまして、私の2年後輩のところに行きました。2年後輩とはいっても20歳年上です。この業界には珍しいことではありません。
というわけで、マッサージに行き、爬虫類脳を満足させてあげました。人類の脳は、まさに、16ビットの上に32ビットを載せていた95系のOSのようで、爬虫類脳の上に、人類の脳が載せられているんですね。歴史をものさしにすると、中世は、この爬虫類脳が抑えられた時代だったんですね。現代は、爬虫類脳まっさかり時代？ですね。爬虫類脳を満足させつつ人類の脳を満足させる…しかも、ネットワーク化されて、同時に、ユングのいう自己の周りを自我が廻っているわけです。私のように東洋医学をやっているものには、ユングのような東洋的な心理学も必要で、西洋と東洋、陽と陰、現代医学と古典医学・・・と、話は拡散していきそうですが、夏目漱石の最後の著作「明暗」が途中で終わっているのも、何か意味がありそうです。東洋医学には、「陰陽互根」という思想があって、陰と陽が互いに支えあっているのです。陰と陽のバランスが崩れた時に、気滞気虚血虚於血…が起きるのです。
腎気が不足した時には、八味地黄丸、牛車腎気丸、気滞の場合は、柴胡剤等、血には加味逍遥散とか・・・
鍼灸的には、腎気不足には、足の少陰の経絡…　血の不足には、足の大陰経…
マッサージは、皮膚神経結合組織筋肉リンパ血液を刺激しますが、東洋医学的な観点からは、気血水のめぐりを良くすると言うことですね。

内転筋管

内転筋群は変股脱や膝OAやスポーツしている人に異常が出やすい。外旋しないで外転すると薄筋がピンと出て正常でも圧痛が多いので把握して圧痛の左右差をみる。長・大内転筋内側広筋が網の目の腱を出して交流して内転筋管を作り伏在神経が通り神経圧迫症状の出やすい部分でもあります。内側広筋に力を入れ膨らんだ場所の後方にあり圧痛が強く下腿まで響くこともあります。ストレッチは仰臥位で骨盤を動かさずに下肢を外転させ左右差をみます。

大腿筋膜張筋

筋は小さく薄く起始部は上前腸骨棘、停止部は大腿筋膜、大腿筋膜の厚い部分が腸脛靭帯、小殿筋中殿筋側の筋膜と表層の大腿筋膜に挟まれた腱の無い赤身の筋で硬い結合織に包まれている。関連している腸脛靭帯の所見集めをし(外側広筋の所見の除外はする)筋膜を緩める為大腿を軽度外旋外転し大転子の上縁の直前を広めに母指を使い薄い筋を触知するか、大転子の前の筋の端を見つけます（他に筋の端はありません）。