インフォームドコンセント

病気と治療内容について医療者側が患者に充分納得できるように説明し患者の同意を得る事をいう。患者の同意に力点をおきすぎる解釈が多いが治療内容を拒否する権利もある。文書によって患者に治療内容を説明し同意を得ている医療機関が増え口頭での説明は省略されがちであるが、インフォームドコンセントの本来の趣旨からはずれており、さらにインフォームドコンセントが保険点数化されると文書による説明と同意が益々増えると考えられインフォームドコンセントの空洞化が危惧されている。

寝違え

初期には起き上がれないほどの痛みにも関わらず一週間後にはほとんど痛くない程度まで軽快することが多く首や背部にかけての経度の靭帯や筋の損傷と推察される。痛みの強い間は消炎鎮痛剤を服用して安静をとる。症状がなくなれば特に治療の必要はありません。体力が衰えない程度の運動でかまわない。ただし、症状がいっこうに改善しない場合もしくは悪化する場合は頚椎症性神経寝症以外に悪性腫瘍の背骨や肋骨への転移などの疾患もあるため、精査を行う。

胸椎の圧痛

胸椎の圧痛を調べるときは押すだけではなくぐりぐりとする。圧痛は他の高さと比較する。胸椎のキョク突起は腰椎とちがって下に向いているので胸椎一つ分上か上に向けて鍼を刺入する。

小児夜尿症

曲骨中極横骨あたりの響くところに膀胱に向けて、寸6の1番もしくは2番で半分くらい刺入。場合によっては1ヘルツ通電。仙骨部(上〜下りょう)の圧痛もしくは縦の筋張りに肛門に向け1ヘルツ、仙骨部にむくみがある場合は外側(ホウコウ、チッペン…)に3ケ所置鍼しその一つに1ヘルツ通電。足の冷えがある場合三陰交〜チキで後脛骨筋で1ヘルツ、長母指窟筋に刺入した場合は背窟時に母指が動くのでやりなおす。後脛骨筋が動いていないと冷えに効果はない。足関節をそとがえしした時に後脛骨筋は皮下に現れる。チキに近づくと長母指窟筋がある。

腕神経叢損傷

頚と肩が引き伸ばされるような外力が起きた時にC5C6に起きやすく肩の外旋外転肘屈曲に脱力感が出ることが多い。頚肩を引き伸ばすと症状の再現増悪ガ起き、近づけて症状が出る場合はヘルニアや神経根挫傷が考えられる。鍼治療は頚肩上肢背部の緊張を取る。神経叢そのものの回復が起こらないと回復しないので回復を急いでのトレーニングを避け二次的な障害を避ける。

便秘

皮下の結合織の緊張は、地平刺(任・腎・胃経に沿って)寸6か2寸結合織にあたったら回して切る。腹直筋は天枢と大巨(天枢の2寸下)パルス。外腹斜筋は第11肋骨下2横指から鼠径部への真ん中と上前腸骨キョクの内側でパルス1ヘルツ少し筋収縮。ゼンドウ運動を高める為、中背中1ヘルツ、仙骨部30ヘルツ(こちら優先)

膝蓋靭帯炎の鍼治療

大腿四頭筋伸展テストでわかる。大腿四頭筋のストレッチをよく行い伸展性を高める。練習の中止。運動後の膝蓋靭帯、大腿四頭筋のアイスマッサージ。内側広筋・外側広筋に刺鍼して1ヘルツ15分。運動前はストレッチとマッサージ。

月経痛・月経困難症

下腹部の冷えに温灸(下腹部・仙骨部)。下腹部の鬱血にロトウジュウネツ。腹直筋の筋パルス(天枢、大巨)左右1極1ヘルツで骨盤内循環、足の冷え。腰痛・子宮筋収縮で痛みが中心の場合は仙骨部付近(上・次リョウ、ホウコウ、チッペン)30ヘルツ。痩せには消化器機能を整える。

テニス肘の鍼

前腕伸筋群、特にトウ骨手根伸筋に緊張が強いことが多いので鍼を刺して、外側上顆の付着部に鍼を刺して1ヘルツ15分。手指、特に中指が動く。

局所性浮腫と疾患

1、下腿浮腫
（1）静脈性浮腫
静脈潅流障害による姿勢圧上昇によるもので殆ど下肢に出現する。下肢の静脈潅流は、静脈弁により、逆流防止作用と、下腿の筋肉ポンプ作用によって維持されている為、、両作用が低下している高齢者では、静脈性浮腫の頻度が高い。深部静脈血栓症は、急性の有痛性浮腫を特徴とし、腓腹筋の把握痛が著明となる。ほとんどが片側下腿に発症し、鬱血による発赤や表在静脈怒脹を伴うことが多い。危険因子として長期臥床、脱水、悪性腫瘍、外傷などがあり、高齢者に多い疾患である。重篤な合併症として肺塞栓症を起こすことがあり注意が必要である。左下肢の頻度は右下肢の頻度の倍であり、これは左総腸骨静脈が右総腸骨静脈によって圧迫を受けており血流の停滞がおきやすいためと考えられている。確定診断には、ドップラーエコーや静脈造影が有用である。慢性静脈血行不全では、深部静脈血栓症の後遺症として残ることが多いが、高齢者では深部静脈の弁不全が原因となることが多い。前述の総腸骨静脈の圧迫、また骨盤内腫瘍による圧迫が原因で起こることがあるため注意が必要である。部位は左下肢が多いが、右下肢や両側性にも見られる。持続的な静脈圧上昇によって、二次性静脈瘤を形成し、色素沈着、湿疹、潰瘍などの変化が現れる。確定診断には、エコーや静脈造影のほか、脈波法による筋肉ポンプ作用の評価が有用である。静脈瘤は、下肢の表在静脈が拡張、屈曲、蛇行した状態であり、浮腫を伴うことがある。両側下腿に存在することが多い。静脈瘤による浮腫はその形状から診断は容易である。下半身全体の腫脹と静脈怒脹を認めたときは下大静脈症候群を疑う。腫瘍による下大静脈の圧迫や血栓症が原因であり、両側性の慢性静脈血行不全と似た症状を示す。
（2）リンパ性浮腫
リンパ性浮腫はリンパ管の奇形や閉塞によりリンパ液の鬱滞が原因となっておこる。通常は無痛性である。浮腫は足背を含む下肢遠位側から始まり、徐々に近位側に進行することが多い。初期には指圧痕を示すが、徐々にスポンジ状のかたさになり指圧痕はわからなくなる。皮膚は肥厚して硬くなるが、色素沈着や潰瘍は通常みられない。高齢者では殆どが二次性であり、リンパ節廓清術や、放射線照射によるリンパ流の障害による。
前立腺癌、子宮癌、卵巣癌、悪性リンパ腫などの悪性腫瘍のリンパ節転移や浸潤が原因となる為、注意すべきである。片側性が多いが、高齢者ではしばしば両側性となる。リンパ管造影や、放射性同位元素をもちいた確定診断が有用である。
（3）炎症性浮腫
腓腹筋断裂や、軟部組織損傷などの外傷、蜂窩織炎や骨髄炎等の感染症、熱証、接触性皮膚炎によって浮腫が出現する。発赤や疼痛を伴い診断は容易である。少し特殊な病態であるが、骨折、創傷、放射線治療、手術などの既往があり激しい傷みと著明な浮腫を認めた場合コンパートメント症候群を疑う。強固な筋膜で区分された間隙すなわちコンパートメント内の組織圧が上昇し筋肉や神経の循環不全を生じた状態である。筋組織の絵師によって、クレアチニンキナーゼ、乳酸デヒドロゲナーゼ、グルタミン酸オキザロ酢酸トランスアミナーゼが上昇しミオグロビン尿を呈する。早期診断と処置が必要である為忘れてはならない疾患である。
（4）リビデーマ
著明な両側性下腿浮腫をきたす疾患にリビデーマといわれる脂肪異常栄養症がある。慢性的に進行する大腿部からかかとにかけの腫脹が特徴であり足背部を含まないことが多い。下腿を挙上しても浮腫は軽減せず圧痛を伴うことがありしばしば家族性に発症する。
2、上肢顔面の浮腫
下肢の浮腫に比べまれである。顔面の腫脹、両側上肢腫脹、頚静脈怒脹を認めたときは、上大静脈症候群を疑うべきである。頭痛、胸苦しさ、眼球突出をきたすことがある。上大静脈の圧迫の原因としては、肺がん、甲状腺癌、胸腺癌等悪性腫瘍が多い。白く柔らかい浮腫が眼瞼、口唇等に急性に発症した場合に、クインケ浮腫を考える。通常、数時間から数日で消失する。遺伝性血管性神経性浮腫は、クインケ浮腫に似ているが、声門水腫等を合併し症状が重い。頚静脈怒脹の無い上肢の浮腫は、胸郭出口部の閉塞や、静脈血栓症リンパ性浮腫などを考慮する。慢性腎不全の、維持透析療法の為の動静脈シャントを前腕に作成するが、シャント率が高い場合に片側上肢の浮腫を認めることがある。上肢のリンパ性浮腫は、乳がんの根治術後に見られることが多い。

高齢者の浮腫は、日常診療において、遭遇する頻度が高い所見であり、その原因は多種多様である。実際に鍼灸按摩マッサージ指圧をやってますと、直接皮膚に触れない時は気づかないことが多いですが患者さんの身体、、特に、下肢については触れることがありますと圧痕が残るというような所見を得ることがあります。浮腫の原因は多岐に渡っておりますので、単純に高齢者なので心臓の問題とはかたずけずに、長いこと続けていても浮腫が減らないという場合には、理学的所見では最終的には判断がつかない場合がありますので、、もしそこに、危惧を考えるのであれば、一度内科のほうにみてもらうことが必要だと思います。

特発性浮腫

高齢者ではまれである。通常の身体所見や、一般検査、内分泌検査で異常を認めないことが多い。夕方にかけて浮腫が増強し夜間多尿を引き起こす。

内分泌性浮腫

既往歴、身体所見、尿検査が特徴的でない場合は甲状腺機能を調べる必要がある。甲状腺機能低下は、高齢者では症状に乏しく、老人性痴呆や、鬱病などの精神神経疾患と類似する為見逃されることがある。浮腫は、粘液水腫といわれ、弾力性があり、指圧痕を残さない。下腿から出現することが多く、進行すると眼瞼や前腕など全身に見られるようになる。皮膚は乾燥し脱毛をともなう。甲状腺刺激ホルモン上昇、コレステロール高値、心電図低電位等で診断ができる。クッシング症候群は、膠質コルチコイドの過剰によっておこり、体液貯留によって浮腫や高血圧を起こす。満月様顔貌、バッファロー肩、中心性肥満の特徴的所見から診断は容易であるが高齢者には少ない。

薬物性浮腫

発疹を伴うアレルギー性薬物性浮腫のほか、薬物の持つナトリウム貯留作用で、血管拡張作用、血管透過性作用に起因して起こる浮腫がある。高齢者では、後者の頻度が高く、高血圧症や、腰痛症、間接疾患の頻度が高いことに関連して、降圧薬や、ステロイド系鎮痛消炎剤による浮腫が多い。

低栄養性浮腫

尿検査正常で、肝機能に異常がなく、低蛋白血症が存在する時は、低栄養性浮腫を考慮する。高齢者では頻度が高く、食物摂取不良による栄養障害や、悪性腫瘍の存在を疑うべきである。吸収不全症候群や、蛋白漏出性胃腸症でも、低蛋白血症を引き起こすことがある。消化管内視鏡、腹部エコー等により、特に悪性腫瘍に注意する。

肝性浮腫

腹水、黄疸、手掌紅斑、蛛状血管腫、肝機能異常、低アルブミン血症の存在は、肝性浮腫を示唆する所見であり、高齢者では、肝硬変の頻度が高い。腫瘍マーカー、腹部エコー、腹部CTなどで診断をすすめるとともに、肝細胞癌の合併を検索する。

腎性浮腫

乏尿、高血圧、糖尿病やコウゲン病の既応、尿検査異常の存在は腎性浮腫を疑わせる。高齢者ではネフローゼ症候群の頻度が高く、低蛋白血しょうと多量の尿蛋白から診断は容易。腎不全による浮腫では循環血しょう量が増大しているため静脈圧は上昇する。心拡大や貧血尿毒症電解質異常をともなうことが多い。尿蛋白定量腎機能検査免疫グロブリン血清ホタイ価腎エコー腹部CT等の検査を行い最終的には腎生見により確定する。高齢者の場合は適応についつは慎重におこなう。

心性浮腫

心不全の原因としては虚血性心疾患がもっとも多く、高血圧性心疾患心臓弁膜症拡張型心筋症等も多い。収縮性心外膜炎では浮腫より腹水が著名となる。慢性肺疾患による肺性心は右心不全により浮腫をきたす。心エコー、ホルダー心電図、心筋シンチグラフィー、トレッドミル等を行い診断を確定する。

局所性浮腫

局所性浮腫は局所での静脈やリンパ管の欝帯、感染外傷等が原因であり、体の一部分に現れる。上下大静脈症候群等、大血管の圧迫が原因の場合には比較的広い範囲に浮腫が出現する。

浮腫

体液は細胞内液と細胞外液とから構成され、細胞外液は血しょうと組織間液に分けられる。浮腫は組織間液が異常に増加した状態と定義され様々な原因によって引き起こされる。高齢者の浮腫は若年者に比べて頻度が高く日常診療においてよく見掛ける病態であリ多岐に渡る疾患の症状として出現することが多い。全身性浮腫と局所性浮腫に分けられ、全身性浮腫は心疾患腎疾患肝疾患内分泌疾患等の内科的疾患によってひきおこされ循環血しょう量増加や低蛋白質血しょう等の全身的要因が原因となる。下腿部腰部背部上肢顔面等に軽症の時は局所的。

消化器

胃腸の機能を高めるには…三里、三陰交、チキの下肢と仙骨部の反応点に30ヘルツ。胃腸の機能を抑えるには…T6〜T12直側と上腹部の反応点に1ヘルツ。筋肉パルスではないので筋が動かなくてもいい。

インピンジメントサイン

肩峰を押し下げるようにして、肩を外転中間位から挙上させながら内外旋させ痛みをみる。ヘイフウーテンソウで1ヘルツパルスを行った後に、投球動作で痛む部位に普通鍼をおこなう。五十肩との違いは稼働域が正常である。

膝OA諸説…

軟骨の変性破壊によって二次性の滑膜炎がおこって痛みがおこる。軟骨カコツリョウの微小骨折。五十肩の原因でも言われていたことがありますが骨内圧、骨髄内圧が痛みの原因。骨髄が露出したことが痛みの原因。骨キョク形成が痛みの原因。半月板の変性断裂から二次性の滑膜炎や関節包炎。滑膜炎、靭帯腱の付着部炎(ガ足部炎…)色々痛みの機序がある。

頚部腰部膝部における慢性の痛み

整形外科領域で他覚的所見に乏しいにもかかわらず長期間において痛みを訴える例が意外に多い。慢性の痛みは個人の主観的であり、心因性要素が内在している。3ヶ月以上持続する痛みでは、感情的情動的因子が強くなる。これは痛みの持つ体性感覚的要素と情動的要素が相互に関連しているからで履病期間が長期になるほど神経症的傾向が強まる。このような場合痛みに対する治療とともに、本人の自発性を促す筋力訓練を中心とした理学療法を積極的に治療に追加して神経症的症状に対応する。個人の性格、心理的背景を考慮し長期保存療法が有効。