エピドラスコピー

エピドラスコピーあるいは、エピドロースコピーというふうによばれる手術の方法ですが、通常の治療法、例えば薬物療法とか、神経ブロックに抵抗性を示す、慢性の腰下肢痛を有する患者におこなう硬膜外内視鏡下手術です。
内視鏡による脊柱管内の観察は1930年代はじめておこなわれているようです。その後、1995年にアメリカで硬膜外内視鏡が慢性腰下肢痛の治療に応用されています。以来、アメリカ、イギリス、オーストラリア、韓国などで、腰下肢痛の治療に盛んに用いられている手術の方法です。日本に於も、椎間板ヘルニア腰部脊柱管狭窄症、ヘールドバックサージャリーシンドロームこれは腰椎の手術を受けたにもかかわらず、腰痛や下肢痛が持続してしまった状態のことを言います。
エピドラスコピーの目的は、硬膜外腔の肉眼的観察、目的部位への確実な薬液の投与、要するに、神経ブロックなどでは、ブラインドで手技を行うことが多いので、内視鏡下で確認しながらやることで正確に薬液を目的の部位へ到達させると、3つ目は、硬膜外腔の洗浄による疼痛物質の希釈、あるいは除去、そして四つ目、癒着剥離による疼痛の改善、よくいわれるのは、硬膜と、椎弓の間に癒着が起きている、ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症の炎症で癒着が起きているそれが痛みの慢性化につながっているということがあるので、その癒着を剥離し疼痛の改善を図る。5つ目としては、術後の硬膜外ブロックの有効性の増大などが上げられます。要するに、硬膜外ブロックをしたとしても、硬膜外腔に癒着がある場合には、薬が入りにくいということがありますので、その薬が入りやすくするために行うということです。
患者を腹臥位として、仙骨裂孔より挿入されたガイドカテーテルの中の、ファイバースコープによって硬膜外腔を観察しながらカテーテルによる癒着薄利と、生理的食塩水による炎症性物質の除去を行います。充分に癒着薄利と発痛物質の除去が終了したところで、造影を行い手術捜査前の造影と所見を比較して、硬膜外腔の広がりを確認します。局麻薬と副腎皮質ホルモンを注入してカテーテルを抜去し皮膚を一針分縫合して手術を終了します。
適応症としては保存療法に反応しない慢性腰下肢痛、神経根障害を伴う腰下肢痛、手術の後遺症が適応となります。あるいは、MRI画像にとぼしいけれども非常に強い疼痛を訴えるような症状の場合診断の意味も含めて、内視鏡下で硬膜外腔を観察し、必要であればそこで癒着を剥がすとか、そういった形で用いられる場合もあります。
このエピドラスコピーですが、高度先進医療という形で、数ヶ所の大学病院のみで行われている手術の方法です。

リウマチの特徴的な症状他の疾患との鑑別

米国リウマチ学会ACRが提唱する診断基準が1987年にゴールドスタンダードとして用いられています。
1、1時間以上続く朝のこわばり
2、3ヶ所以上の関節の腫脹（6週間以上）
3、指関節か手関節かのいずれかの腫脹。（6週間以上）
4、対称性の関節の腫脹（6週間以上）
5、皮下結節（リウマトイド結節）の存在
6、リウマチ因子の陽性
7、リウマチに特徴的な手　指関節のレントゲン像　例：骨糜爛
以上7項目のうち4項目を満たす時リウマチと診断します。
これは、感度が90％特異度が90％ということで診断基準としてはベストです。
ただ6週間以上経過を追わないといけないということで、早期発見早期治療で6週間以上待っていられないので、日本では早期リウマチ診断基準というものを作っています。
鍼灸の臨床で、他の疾患他の関節の痛みとの鑑別…よく、私リウマチでないかしらとか、先生私手が腫れているんですけれども、関節リウマチではないかしらということで相談に来られる患者さんがいらっしゃいます。われわれ鍼灸師のレベルとしてどういうことを注意して鑑別していかなければならないのか…。
関節リウマチというのは全身性の炎症疾患ですから、手足の関節の腫脹、圧痛、変形だけではない。
関節外症状というのもありまして、
1、発熱　37度代の発熱は決して珍しくはありません。活動性が高い時は微熱が続いている患者さんというのはかなり多く認められます。
2、皮下結節　（リウマトイド結節）好発部位は肘、後頭部、殿部とか機械的な圧迫の加わるところに数ミリから数センチに及ぶ皮下の小結節で堅く圧痛がありリウマチの患者さんの20％にみられる。
3、心臓や血管径の心外膜炎、心筋炎、心筋梗塞、これらは全身の炎症性疾患であることから血管炎によるものと考えられています。
4、肺線維症　
5、皮膚　出血、潰瘍
6、骨　骨粗鬆症、ステロイドを長期服用しているため
7、目　乾燥性結膜炎、
8、神経　知覚異常、運動障害、多発性の神経炎として認められることが多い。手根管症候群手首のところの手根管が、手根骨の変形などによって手根管を狭くして正中神経領域に痛みや痺れを起こす。
9、筋　廃用性萎縮、筋力の低下
10、消火器　リウマチ特有の胃の病変というのはまれなのですけれども、血管炎による腸間膜動脈の腸管の炎症、非ステロイド性消炎鎮痛剤を長期服用による胃潰瘍。
11、貧血　炎症によって赤血球を作り出す部分が犯される
実際に関節が腫れたり痛みがあったりする患者さんが、リウマチでないかしらと相談に来られた時にはまず全身の症状も確認する。
関節に対してリウマチの特徴的な症状は、遠位指節間関節DIPといわれるものと近位指節間関節PIPといわれるものが指にはありますけれども、普通の変形性関節症OAはDIPが先におかされてきます。ですけれども関節リウマチの患者さんは、むしろDIPのところに初発症状として関節の腫れ腫脹がみられることはめったにありません。PIP,MPといわれている関節が最初におかされてきます。
また関節リウマチの患者さんは先ほどの診断基準にありますように、対称性、同時に3関節がおかされてきたりします。
腫れている関節の局所なんですけれども、滑膜の炎症による所見ですので、腫脹があるところを触ってもらうと紡錘状にプクーと左右上下に腫れた感じの晴れが認められます。ゆっくり左右上下に押してもらうとぷくぷくした感じでグーと押さえると痛いのですけれども、滑膜の炎症のときは骨や肉芽繊維を触るような固い感じではなくて非常に柔らかい触覚がえられます。逆に変形性関節症の患者さんは、滑膜の増殖ではありませんので、骨もしくは肉芽繊維そういう堅いものを触るので触感が違います。特にパスカルの原理で左からグーと押すと滑膜が膨れている分右が膨れてきます。変形性関節症の場合にはすごく腫れている場合には別ですけれども、熱感腫脹があるときには運動時痛が特徴的です。ですがリウマチの患者さんの場合には、手を動かすと痛いのですけれども、じっとしてもうずくような痛みがあることが特徴的です。
また、朝のこわばりというのは、起きた時に手をグーと握ってもらう。なかなか握れず、ちょっと違和感があって思いっきり握れないというのが朝のこわばりです。時間は1時間以上ひどい人は午前中続く。こわばりはリウマチの活動性と相関しています。関節の腫れ腫脹のひどい方に朝のこわばりを聴取するとだいたい1時間以上を訴えられます。
関節外症状があれば判断してもいいと思うのですけれども、何ヶ所か腫れていて朝のこわばり1時間以上続くそして紡錘状のぶよっとした腫れがあるばあいは可能性があるということで早期発見早期治療でほとんど寛解状態に近づけるリウマチの専門医に任せることが大切です。
リウマチの骨の変形は発症して2年以内に確実に起こってくるのでなるべく早く診断して2年以内にきちんとした治療をすれば骨の変形も抑えられて寛解状態に近づくそういうきちんとしたエビデンスがあります。
関節外症状の貧血なんですけれども、女性の方に多い鉄欠乏性貧血なんですけれども、その症状はたちくらみ、気力がない、肩こり、頭痛があると思うのですけれども、リウマチの貧血というのは、ヘモグロビンの値でも、非常に軽度の貧血が慢性的に続くのが多いです。
鍼灸手技療法でQOLを高めるには、関節の痛みだけでなくその他の多愁訴にもアプローチしていくことが大切です。

年末年始休診

2006年12月31日(土)から2007年1月4日(木)は休ませていただきます。
写真は草津温泉の湯畑の周りにいた鳩に温泉饅頭をあげて集まったところを写そうとしましたが、カメラは嫌いのようでした。