名前の無いお客様

「お名前をお願いします。」といったら「マッサージするのに名前が必要なのか。先にお金を置いていく。世の中お金だ、これでいいだろ」…勉強になります。(^^ゞ
よって、手根と肘での強指圧の効果をみられるチャンスでした。結果は意外と好評でした。これからは肘もマッサージに取り入れていこうかな？

SLRT

両脚陽性の場合タイトハムを考慮し必要に応じてハムとその下を鍼やマッサージでほぐす。

前腕伸筋群のストレッチ

回内も加える。

円皮鍼

置き鍼ともいうがこれは鍼治療後にも留置するので目の届かないところでなにが起こるかわかりません。自分の体験でリハビリの際お年寄りの起居動作をしていたとき円皮鍼の貼ってあった筋が力が入らなくてバランスを崩してぎっくりになったことがあります。この経験から患者さんに使用することはめったにありません。使用するツボも限られます。

政治が乱れると疫病が流行る？

バブル崩壊のあと32ビットOSのwindowS95が出た頃windowS3.1のアップデートに必要なドライバーを手に入れる為にニフティーサーブに入会しました。今は無くなってしまいましたが、ここにはフォーラムがあってその中には会議室がありました。仕事に役立つので「症例研究会」に入っていました。ここの会議室でOー157を取り上げられていました。その後伝染病はSARSとか最近のノロウイルスですか、MRSAはもう大分前ですね。耐性菌は抗生物質とのイタチごっこですので薬の使いすぎには気をつけたいものです。最近では結核が東京や大阪などの大都市圏で横ばい状態です。ホームレスやネットカフェ・塾に集まる若者などの中に広がりやすいです。結核菌のようにウイルスに比べ大きな微生物には免疫機構はあまり働かないようです。鳥インフルエンザがどの時点で人に対して感染力を持つかは驚異ですね。ここ数日のはしかは、はしか(麻疹)が徐々に減少してきて若者に麻疹ウイルスに対する免疫が獲得されていないことに
原因があります。

外側上顆炎

ステンレス製ディスポーザブル鍼40㎜18号鍼を用いて前腕伸筋群起始部すなわち上腕骨外側上顆と前腕の伸筋群筋腹主に短撓骨手根伸筋群上腕骨外側上顆から前腕の伸筋にそって3から4ヶ所に軽度の雀啄を行う。刺鍼の深さは外側上顆部では3から4㎜程度と浅く筋腹では10㎜とする。

今日はマッサージに行って

65分4000円のところに行って4000円で50分しかやってもらえませんでした。同業者なので緊張してペースを崩したかどこかはしょってしまったのだろうか。

非特異性腰痛

腰椎に外傷あるいは腫瘍あるいは炎症といったような重い病変がない。あわせて下肢の神経症状がない。こういうようなものを包括して非特異性腰痛と言います。レントゲン上は変形性腰椎症がみえても骨棘等によって神経根が圧迫され下肢の症状が出ていないようなものは変形性腰椎症とは言わず非特異的腰痛といいます。最近の新しい腰痛の考え方です。

NIH合意形成政命(1997)

米公衆衛生研究所が鍼灸治療の有用性がどのような疾患治療にあるのか発表したものです。
1、成人の手術後または化学療法による吐き気嘔吐と術後止痛歯の痛みに対して有効性が高い。
2、薬物中毒、脳血管障害のリハビリテーション、頭痛、月経痛、テニス肘、繊維性筋痛症、筋性疼痛、変形性関節症、腰痛、手根管症候群、喘息の治療の補助もしくは代替医療として有用な可能性があるといった内容を公表しています。

殿部痛

骨盤周辺のことになりますと、殿部もしくは股関節ということになります。整形外科的なものを除けば、鍼灸で対応しているものでは、泌尿生殖器系の症状です。内臓器のことについては除いて書きます。
おそらく腰痛と表現されて来院された患者さんの中にわれわれ専門家が考えている腰痛ではなくて殿部も含めて表現される方もいると思うのですね。意外と症例としては合うことが多いと思います。大転子の後方に愁訴を持つ人の中でご高齢の人が多いとか、あまり年齢層には関係ありません。
どういう病態を考えて針灸もしくは手技療法で対応していくかですが、基本形ですが愁訴である局所の周辺にも目を向けるということになってくると思います。
殿部は、肩関節と同じように末梢の影響を受けるということはまず少ないということですので、より上のほうですね、肩関節で言えば頚椎症性という事を考えると同じように、殿部の場合にもその腰の問題ですね腰に責任部位があると考えるのが一つですね、その一つの中にも、ま、根障害でというのはまずないで、むしろ椎間関節の痛みというものが多いのではないのかなと思います。
下部腰椎の椎間関節部に何らかの問題があってそれでそこに痛みが起こっていると、いわゆる中殿筋のあたりこのへんに放散痛が出ることがあります。下部腰椎に問題があっても中殿筋ではなくて鼠径部のほうに放散痛がでている方もたまにはいるんですね、ま、これはおいといて、腸骨稜の下方といったところに症状がある場合には椎間関節の問題というのは一つ候補ですね。あくまでも候補なのでその先はどうなるかわかりませんが…
次に考えておかなければならないのは、仙腸関節の問題で、その殿部の辺りに症状がありという場合です。仙腸関節の問題については、あのう意見が色々あるところだと思いますが、治療する人間として、そんなことあるわけないと否定して絶対的に胸をはれるのならいいのですけれども、むしろそういう問題もあるかもしれないと残しておいたほうが次の対応策というものを考えた時にバリエーションが出て来るので、あるかないかの可能性を考えたらあるというほうに傾いていたほうがいいと思うのですね。仙腸関節は骨性の結合（靭帯結合）になっているからもう動かないと解剖学では習った半関節できちっとくっついているので動きが起こらない、だから症状が出ない…確かに他の関節のようには動かないのですが、まあ動きはあるんですね。特に女性ですね、だから候補に上げておくこと。
それから次に回旋筋の問題、特に外旋筋で梨状筋、梨状筋症候群というのは、名前としてはメジャーなんですけども、たぶん頻度としてはとっても少ないのですね。梨状筋そのものが老化している堅くなるが判断基準の一個ですから本来の整形外科で言う梨状筋症候群でなくても回旋筋群の中で比較的赤身の部分があって短縮とかコリとかそのようなものが出てきそうな部分だと梨状筋がまずあげられるのですね。双子筋とか内閉鎖筋とかいうのは殿部という外側から見たイメージのところでは、腱になっていますのでそのものが痛くなるということはあったとしても対応しずらいですね。梨状筋のような赤身の部分ではやりやすいですね。
あとは極々まれだと思うのですね。われわれの仕事でそれを見破れることはまずないと思うのですが、末梢循環障害ですね、腹大動脈から左右の腸骨動脈になって、それが内外に分かれて外のほうは大腿動脈のほうに行きますね、内腸骨動脈は、内臓器に分布して殿部の筋肉にも分布します。そこの部分にASOという閉塞性動脈硬化症みたいなものがおこったりすると、いわゆる阻血というもので痛みが出ると、間欠性跛行で神経性か血管性かというようなことがありますけれども、殿部のところでも、もし一定時間殿部の筋肉を使用するような後に痛みもしくはだるさが起こってきて暫く休憩しているとまた使えるいわゆる間欠的に症状が出てくるとすれば想像できると思うのですね。
とりあえずは、腰の問題、局所で考えると仙腸関節かもしくは局所の肉か梨状筋だけではなく中殿筋も大殿筋も原因になりえます、それと末梢循環障害が考えられます。
じゃ、このへんの四つの病変を想像してどのように見分けて対応していくかなのですけれども、腰椎の椎間関節に問題があって殿部に症状を作っているという前提であったとすると、一つには腰椎の後方要素に負荷をかけてみてこれによって症状の再現があるかどうか、ご高齢になって腰椎の前彎がなくなってしまうと椎間関節に問題があっても後屈ということ自体で脊柱が動かなくて負荷がかからない、充分に腰椎が動いて前彎が強くなった状態が強くなった状態が取れてそれで症状がない、これで腰の問題ではないと除外してもいいかと思うけれども、いわゆる理学的な検査が正確に行えない身体の状態になってしまっていると、痛みが出ないという場合には保留にしておかないといけない。
椎間関節のみの責任であって、他の問題がないということにすると、後屈で症状は出るけれども、局所に圧痛はない、ま、殿筋に圧痛のない人はいないと思いますので、その場合には、圧痛というのが症状と重なり合っているかどうかというところを確認するんですね。それは、普段感じているものとちょっとちがう、まったく違うとかですね、そういう風になってくれれば、局所所見として圧痛はあるけれども、原因となっているものの評価からはずしていいと思うのでその場合には説明をして腰に鍼をする。
で、仙腸関節の問題ですが、いろんな負荷テストがあると思うんですね、ニュートンテスト、一番あいまいなのは腹臥位で仙腸関節を押す場合ですが圧痛があるとそれと重なってしまいわかりにくいですね。ニュートンテストで、骨盤に何らかの外力を加える場合には腹臥位でOKをだすのではなくて、側臥位や背臥位でも加えていただくといいですね。
あと股関節を坐位で外旋させる場合ですね、ゲンスレンテストという名前のものもあるようですが、ま、そんなものをしてみるとか、もしくは動きのあるSLRテストですが、アクティブSLRテストというのですが、自動で下肢伸展挙上していただいて、殿部の症状があるかどうかもしも自動で下肢伸展挙上テストをしていただき症状の再現があった場合、今度は仰臥位のままで腸骨稜か上前腸骨棘かそのへんを左右からぎゅっと挟みこむようにして仙腸関節に動きが起こらないような状態を作ってみて、それでもう一度下肢伸展挙上テストをしてもらうと、もしこの状態仙腸関節が動かない状態で症状が消えたなら仙腸関節に負担がかかって痛みが出たのだなと想像するものです。
ワンフィンガーテストということをいったドクターによると仙腸関節の痛みの症例をたくさん診られていてその症例の特徴の一つにどこが痛いですかと伺うと指一本で後上腸骨を指してここが痛いというとそういう人に対して仙腸関節のブロックをするととっても症状が良くなるというので指一本で後上腸骨棘を指し示している場合には仙腸関節の問題と想像してもいいというわけなんですね。当然逆は真なりではないので、脊柱管狭窄症なんか方でも後上腸骨棘のところが痛いとおっしゃっている方がいますから、ま、これは候補の一つというわけですね。
局所の筋肉については、梨状筋を含めてですが、圧痛を診るなり、ストレッチを診るなり、梨状筋はボンネットテストというものがあるけれども、中殿筋のストレッチなんかの場合には、引っ張りたいほうの中殿筋を下にした側臥位ですね、上側になっている股関節90度に曲げて膝は適当に曲げて前方に出し下になっている足の大腿部を持って内転するようにすると中殿筋のストレッチができるということになります。圧痛でも代行できると思いますが、もしくは、外転の抵抗運動をしてみる。
末梢循環障害は問診以上で何も情報を得ることはないと思うのですね、通常の部位であれば触診で皮膚温に左右差があるというようなことですすめられるが、決して無駄な情報ではないと思うのですが、ただ殿部の場合には皮下脂肪が結構付いてきていて殿部そのものがもともと冷たい方が多いのですね、もともと冷たいのでそれ以上評価しようがないので、絶対的な指標にはなりえないもっとも左右差があればそれでOKですけれども…
椎間関節については深い鍼をしてみて殿部に放散痛があるかどうか診るのですが仙腸関節の場合には仙腸関節の鍼というのは、腹臥位の状態で実際に仙骨の外縁に鍼をして仙腸関節部分に行くかというと行かないですね。構造上無理で後ろからタダやっているだけ…。かろうじて仙腸関節の裂隙に鍼が入るかなという場所は、仙腸関節の頭方のはじっこなんですね、ですので鍼を入れるときにL5L4のあたりから真下に鍼を入れていくと後上腸骨棘の前に針が入っていく微妙に仙腸関節付近に届くと思います。それが治療効果につながるかは別だと思います。
一番簡単なのは局所の筋肉の問題、鍼でなくても手技療法で丁寧なジュウネツや圧迫でいけると思います。殿筋というのは意外とデリケートなのでゴリゴリ弾いちゃうことなどをするともまれた痛みというか感じがが残ると思うのですね、そうっと、やっぱり注意がいると思います。梨状筋とか深いところの筋肉については側臥位をとってアプローチをすれば伏臥位よりも手技療法の場合には力が伝わりやすい。腹臥位では大殿筋が邪魔をして十分うまく行かないと思います。
末梢循環を考えている場合には、とりあえず整形のお医者さんに診ていただいていただいたほうがいいと思います。

股関節周囲の症状ですね、鍼灸手技療法で対応できるものはどのへんかなということですが、股関節という関節部分ですのでそこにかかわってくる病気はいっぱいあると思います。変形性のものがあったりとか、炎症性のものがあったりとか、外傷性のものがあったりとか、先天的なものがあったりとか…　その中でとりあえず何らかの形で股関節周辺の症状を取っていかないとすると軟部組織にアプローチして変化が出る程度のものでないと難しいかなと思うのですが関節に対してお客様がどのような表現をしてくるかわかりませんが、実際に歩いて関節をうんと曲げて痛いという訴えの場合には関節部分になるかもしれませんが、ご本人も股関節が原因になっていると気づかない場合があるのですね、殿筋殿部に症状があったりする場合があるので…　関節部分の診察のところで一番基本形ですが（どこの関節も同じ）稼動域を調べるということです。どんな姿勢でやるかは工夫次第で、お客様の訴えに対して如何するかですが、上肢の関節の場合には加重がかかって痛いという人はあまり主訴にならない。確かに、肩関節が痛いとか五十肩の時に腕立て伏せをすると痛いというようなことを言われる可能性はあると思うけれども…　股関節の場合には、常に加重がかかっていますので稼動域を調べていくときに加重をした状態での稼動域をみてみるといい。いろんな方法があるわけではないのですが、例えば、単純なのは可能な場合には、立位の状態からしゃがみこんでいただく、痛みが強くてしゃがみこめないということがあると思いますので、その方の状況で椅子坐位よりも深くいったときはないというような場合には無理することはありません。とりあえず、日常生活で起こりそうなものはしゃがみこみですね、もしくは、伸展であればアキレス腱を伸ばすような運動がありますね、片方の足を前に出して片方の足を後ろに出して前後にしてみるのもありますね、片足立ちというのもありますけれども、そのようなことで、加重のある状態で症状の再現があるかどうか…　
次にベット上に仰臥位か何か肢位をとってもらってその状態で普通のROMの測定を行うということになります。加重をかけてみていますから、その後で他動的に動かすということもありますが、とりあえずいける範囲を自動でやってもらう仰臥位なら屈曲外転関節の動きが左右で動きに違いがないかどうか基本的な状態を得てからその状態ができてからいろんな検査をしていけばいいと思いますけども、股関節の検査って…　おそらく教科書的には、パトリックテストというのがあるくらいだと思うのですね、他に腸腰筋の短縮のテストはあると思いますけれども、あんまりないので、今、稼動域をみることと各方向への抵抗運動をやってみること、これは筋肉に対する負荷という事になりますね、ターゲットを骨盤にある筋肉というイメージだけでなくて股関節の動き関連している筋肉では大腿部にある筋肉も関連していますし、大腿直筋、大腿筋膜張筋、ハムストリングス…ありますので、股関節の周辺だからといって殿筋とか股関節の回旋筋だけに目をやっておかないことです。
それで、稼動域測定とMMTをかねた抵抗運動などをして症状の誘発があるかないかみて、ちょっとやりずらいので抜け落ちるところもありますが、内転筋の触診とか抵抗運動というのは一応入れておいたほうがいいと思います。部位が部位なので恥骨結合に近いところは触りずらいですね、まあ、ケースバイケースで考えることになりますが、内転筋の強さというのは、股関節の立った上体で安定性を作るときにとっても必要になってきますので何らかの形で評価は必要だと思います。
内転筋の抵抗運動はとってもやりずらいですね。よく観察していないと、仰臥位で少し外転移から自然態の位置に戻すというので内点の抵抗運動はありですね、この時に内転筋の力が落ちていると内転するためにハムストリングが参加してきて外旋位になって内転というケースがあります。内旋・外旋の中間位という基本姿勢のところ膝蓋骨が上を向いている状態で抵抗運動をかける。もしくは、施術者自身に体力があるならば、側臥位にして、お客様には申し訳ないですけれども、側臥位のお客様の下肢の部分をまたいで乗っかって術者がお客様の上側になっている足の膝関節辺りを上から抱え上げるようにしてもちあげその状態でお客様は内転筋に力を入れる…そうすると力が充分あると身体が持ち上がるはずです。そういった内転筋への負荷もあります。体格のいいお客様であったとすると手でやるだけでは不十分である場合がありますので最終的にはお客様の体重をうまく利用した抵抗運動を必要とした場合もあります。
あとは、股関節の周辺のところで、手技もしくは鍼というので対応していける筋…　中殿筋の触診については一番わかりやすいのは腸骨稜の前と後ろの真ん中あたりの直下、腸骨稜のすぐ下発達具合によって腸骨稜のすぐ下に中殿筋がすぐぷりっと盛り上がっている場合もありますし、肉が落ちてくれば腸骨稜の下に少し骨が触れて肉の盛り上がりが出てくる場合もありますのでケースによってですけれども触ってみて…　後上腸骨棘と大転子の上縁を結んだラインを作ってその線のあたりに大殿筋の上縁があるというつもりになって中殿筋単独での圧痛はその仮に引いた線より上方に求める。中殿筋単独の圧痛なり、中殿筋の触感が得られると思います。上後腸骨棘と大転子の上縁を結んだあたりを直角に切るように殿部を触っていただくとこりこりした盛り上がりがあるんですね、これはおそらく大殿筋と中殿筋が重なり合った部分、中殿筋の２分の１は大殿筋に覆われているということになっているということですので、そこから下の圧痛は大殿筋中殿筋混ざっていますということですので除外しないといけません。比較的表層の筋肉ですから中殿筋についてはそれほど難しくはないと思います。
次は、股関節付近で表に出てきて触りやすい筋肉でいうと、腸骨筋というのがあります。表層にあるという前提ですけれども、腸骨窩を起始にして、上から来る大腰筋小腰筋とかと一緒になって小転子について股関節を屈曲している仲間ですね、ほとんど内臓器に覆われるというか、腸骨窩には腹腔の内臓が入っていますので、臓器越しに施術することはありえないですね。その位置のイメージを作るにはどこを触るかというと、鼠径靱帯の部分ですね、鼠径靱帯を四指を使ったような触診ではなくて母指丘あたりを使ってみるのがいいと思うのですけれども、お客様が仰臥位として施術者は向かい合うように傍らに立ち自分の母指丘の手関節のほうを恥骨結合のほうにおいて母指の先端を上前長骨棘のほうに向けて鼠径部のあたりに手を置いてみる。体が硬くて両方置けないという方は半分ずつでいいのですけれども、ポット手を置いて押し込んだりしないで、ふっとあててみてそのときに感じてくる高さというか厚みですね、鼠径部の部分の厚みこれがその下にある腸骨筋の盛り上がりを反映しているということになります。鼠径部の辺りは妙な圧痛があったりしますので、母指で押すとか狭いもので押すと余分な表層の痛みが出てしまうので、母指丘のやわらかいところでぎゅーとおしてみて左右差があるかなと伺ってみるといいと思います。
筋肉の左右差がいつから出たかわからない、もちろんお客様もわからないですので一応候補として残してみる。
股関節を膝関節を曲げた状態で十分曲げたときに何か挟まったような気がする、その挟まるような患児というのも腸骨筋に原因があって出てきている可能性があります。もしお客様の愁訴が前面から外側のところなんだけれども、曲げたときに出てくる挟まり感と似ているとなると腸骨筋を対称にするというのも一つの手になるのですね。あとは短縮があるかどうかでトーマスの肢位を取るというのがありますね。一側の股関節を十分屈曲したときに、骨盤の回転に伴って反対側も上がってくるかというのもみますよね、ちょっと応用編なんですけれども、ただ単にベット上で仰臥位になっているよりも、腸骨筋が短縮しているかなというほう、患側と思しきほう、患側の大腿部をベットからはずす、端っこによっても、落とさないようにしないといけないのですが、股関節が仰臥位の状態でも伸展位を作れるような状態を作ってあげる、そうすると、上がってくるところが明確にわかりやすい。上がってきたときに上がってくる患側を抑えたり伸展をかけてみたりする。これで負荷になりますから症状が出るか…。腹臥位になって股関節を伸展してしまうと、骨盤が回転して、腰椎の負荷になる可能性がありますので、できれば仰臥位でとどめておいたほうがいいと思います。
鍼の場合には腸骨筋に鍼をする場合、大腿動脈の外側、鼠径靱帯より下方、縫工筋よりも上、できた三角形の中で、なるべく外側のほうに行き過ぎてもしょうがないのですが、大腿動脈から離れたほうがいいと思います。大腿動脈に近いと大腿神経に流れてしまうので、その状態で通電をして、縫工筋が動いていない状態で上前腸骨棘の内側のほうに動きがあれば、通電は良いですね。
手技でその辺を揉んでみるかということなんですが、鼠径靱帯の上には消化器とか臓器がありますから腸骨筋まで力を入れるのは無理。鼠径靱帯あたりの部分で広い面を使って、ソフトに揉捏してみると言うのがいいかなとおもいますね。
あとは、股関節周辺で役に立つのは、小殿筋です。小殿筋の圧痛をみるには、股関節の、屈曲、外転、外旋の状態で大転子の上方でいろいろと圧痛をみていくと圧痛を伴った筋張ったものが後上方から前下方に向かって大転子の一番上を横切っている。坐位でやると一番わかりやすいのですが、横座りのようなものを作ってみて、大転子の上縁を下方に向かって「えいっ」と摩り下ろしてみるととても痛い場所がありますので、小殿筋に問題があれば手技療法で股関節軽度外転位で大転子と腸骨稜の間の辺りを念入りに施術してあげれば小殿筋に問題があればその症状については改善できると思います。股関節を十分に外転位とらないと十捏なりの力が入りませんので、側臥位を取らせて少し外転位の足を作って脚を立てひざにしてお客様の大腿部を乗せるとか、工夫して揉捏なり圧迫なりいい方法を選ぶ。
鍼の場合には、特別な肢位はとる必要はなく、小殿筋の存在位置に刺入すればいい。

あんまマッサージ指圧に行きたい

いつもお世話になっている治療院でないと心身共に満足できないのですが、近くに用事があって携帯から電話したとき既に先客がいて、その時にはすぐにできないので「またお願いします」といって帰宅しました。次の週とその次の週は、そっちに用事がないので、昨日近くに用事があったのですがバスから降りて治療院にかかってからが家まで歩くので、とっても暑い日だったので、治療院の前をバスで通過しました。来週はお世話になりたいな。

腹腔神経叢ブロック

腹腔神経叢ブロックとは腹部内臓に由来する疼痛を寛解させることを目的とし腹腔神経叢に入る神経または神経節に薬液を注入して腹部内蔵を支配する神経の伝達を遮断するブロックです。
このブロックは上腹部と後腹膜由来の悪性腫瘍による痛みすなわち慢性疼痛の治療に適用があります。またこの交感神経の関連のブロックとしては下腸間膜動脈神経叢ブロック、上および下腹神経叢ブロックなどもあります。
腹腔神経叢は大動脈の前面横隔膜の下方後腹膜の後面で腹腔動脈上腸間膜動脈起始部この部分の左右に広がる神経網の総称です。
腹大動脈の前面にはその全長に渡って交感神経叢が広がっています。
腹腔神経叢はその中でも最も密度の高い集まりです。
さらに腹腔神経叢から腹大動脈にそって下行する交感神経のネットワークの一つに下腸間膜動脈神経叢があります。
下腸間膜動脈の起始部を取り囲むようにこの神経叢は位置しています。
この神経は横行結腸から肛門までと泌尿生殖器に分布しています。
さらに下腸間膜動脈神経叢の下方には上腹神経叢・下腹神経叢があります。
この神経は仙骨内臓神経と骨盤内臓神経とともに骨盤神経叢を形成します。
その位置は下腸間膜動脈起始部下端から大動脈分岐部、左右の総腸骨動脈に枝分かれするその手前までの範囲にあります。
上および下腹神経叢が左右の下腹神経に分岐する位置は第５腰椎前面から第一仙椎前面です。
下腹神経は泌尿生殖器に分布しており排尿や勃起あるいはこの部分の痛みと関与しています。
腹腔神経叢ブロックの手技ですが、アプローチの方法には前方接近法と後方接近法があります。
一般的には後方接近法が用いられます。
前方接近法は開腹して行う処置であるため手術の際、例えば上腹部の悪性腫瘍で述語に痛みが予想される例で手術や放射線照射が行われたとき術中に同時にこのブロックを行うというようなことがあります。
その場合に前方接近法が適用となります。
一方、後方接近法には、さらに傍脊椎法と経椎間板法があります。一般的には傍脊椎法が用いられ刺入方向に腫瘍が存在する場合は経椎間板法が適用となります。
傍脊椎法による手技は患者を側臥位としてX線透視下で第一腰椎体を確認し椎体の中央を通る水平線を皮膚上に定規で皮膚上にマジックペンなどで線を引きます。
そして正中より６～８センチ外側の点を刺入点とします。（普通６センチで、身体の大きい方で８センチ）
この部分を１％カルボカインで局麻した後２１G直径0.8ミリ長さ１２～１５センチ位スタイレット付ブロック針（翼状針）を用いて透視下で第１腰椎体側面に向けて進めていきます。
透視下で側面から見た状態で針先が椎体の側面の骨に接したらゆっくりとそこからは刺入していきます。
当然この位置まで注射針を進めるということは、その前に腰神経叢を貫通していきます。
さらにそれよりも前方に針先を進めます。
椎体側面に沿って入れていくということは外方６センチの位置から椎体のほうへということですから正中に向かって刺入していくのですがこれは腎臓を注射針で穿刺してしまうことを避けるために椎体ぎりぎりに沿うような形で外方から入れていきます。
この際ブロック針に生殖を入れたシリンジを接続しピストンを押しながら（抵抗を感じながら）針先を進めて行きます。
筋や結合組織がしっかり詰まっているような場合には注射器に入っている生食はなかなか中に入りずらいですが、大動脈の周辺にある空間（コンパートメント）に針先が到達すると急にピストンの圧が消失して生理食塩液が入りやすい状態になります。
そこまできたら神経叢の付近と判断し薬液を注入していくということになります。
ちょうどコンパートメントというのは横隔膜の下方（起始部上方）そして椎体そして腹大動脈が形成する個室のような空間コンパートメントまで針先を勧めます。
その後の針の位置は左右のどちらから刺入するかということで異なってきます。
要するに腹大動脈の位置が椎体前方でやや左側によっていますので左側から刺入した場合には透視下で腹大動脈の後面まで針先を進めて行きます。
そこで５ミリ程度の造影剤と局麻薬の混合液を注入します。
すると正面像で透視をしたときには薬液がH型に広がり側面像では椎体前面から大動脈の前方まで長方形の形の陰影が現れます。
正面像でアルファベットのH型の陰影というのは椎体前縁のところ腹大動脈の両サイド、腹大動脈から前方に分枝している枝で腹腔動脈と上腸間膜動脈この２本前に枝分かれしていく動脈の上下の間に薬液が入るのでこれがH文字の横棒に見えてH型に見えます。
これが右側から刺入した場合には腹大動脈は左によっていますので距離が遠くなります。
ですので、針先が腹大動脈に当たるということはないですが、右のほうでは、大動脈、横隔膜、椎体これで囲まれるコンパートメントが少し廣くなっていて、薬液の広がりは広くなっていて反対側のほうへ薬液がなかなか浸潤しないということになります。
左側から入れた場合には幾分右のほうには薬の浸潤が認められるということになります。
造営所見から針先を良好な位置にあると判断されたなら造営２０分後に神経破壊薬を注入していきます。
腹腔神経ブロックに使う薬液というのは基本的には神経破壊薬を用います。中には局麻薬プラスステロイドを注入するということがあるのですが、基本的には癌性疼痛に用いますので神経の破壊を目的にブロックするので神経破壊薬を用います。
使用される神経破壊薬の種類濃度量というのは非常にさまざまです。
一例を挙げれば９９.5%アルコールを一側あたり１５～２０ミリ程度ですが、施設によってアルコールの濃度や量は様々です。
あるいはフェノールを用いるところもあるようです。１５～２０ミリ程度というのは神経破壊薬の量としては多いということになります。ということは腹腔神経叢の周辺が広いということになります。
ブロックの後はそのままの体位で２時間そのあとさらに自由な体位で２時間安静を取らせます。
側臥位では一側ずつしかブロックができませんので反対側に行う場合には翌日以降にブロックを行います。
腹腔神経叢の下方にあります下腸間膜動脈神経叢ブロックというのは下腹部骨盤内臓から求心性繊維に由来する疼痛を除去する目的で用いられます。
このブロックは第３腰椎体のレベルで腹腔神経叢ブロックと同じようにブロックすることができます。
腹腔神経叢ブロックと違う点は前方に横隔膜の起始部がないため腹大動脈に十分針が接してナイト、この神経叢というのはちょうど腹大動脈の前方に網の目のような状態で存在するのでかなり網の目のような状態で存在するのでかなり動脈に接していないと前方に漏れ出て行って下に流れてしまうという欠点があります。
上および下腹神経叢ブロックは骨盤内臓由来の除痛に有用な手技です。
第５腰椎体の側面に接しながら行う傍脊椎法そしてL5-s1間の椎間板を穿刺して椎間板を貫通していく経椎間板法の二つがあります。
一般的には傍脊椎法、椎体の側面に接しながらという方法です。
アプローチの方法としては、腰部交感神経ブロックの斜位法とほとんど同じような手技でただ針先が交感神経の位置よりももっと前方の腹大動脈あるいは分岐部の方まで進んでいきます。
これらの神経ブロックの適用ですが、悪性腫瘍による腹部の疼痛です。
腹腔神経叢ブロックの場合腹大動脈周囲のリンパ説が腫脹している腹腔神経節あるいは下腸間膜神経叢、上および下腹神経叢を刺激しているというような腫瘍の転位リンパ節の腫大などに効果が認められます。
腹部痛を訴える患者では、末期がんの場合モルヒネを良く使いますがその前段階として試みる手段として考えられています。
そのほか腹腔神経叢ブロックの適用として急性膵炎や胆嚢炎あるいは術後腹部痛手術後に起こる原因不明の腹痛こういったものが適用としてあげられます。
ただ癌性疼痛とは異なり神経破壊薬の変わりに局麻薬とステロイドを用います。一時的に除痛を図るというものです。
下腸間膜動脈神経叢ブロックと上および下腹神経叢ブロックは直腸癌や膀胱癌というものの除痛に適用があります。
合併症は、これらは交感神経叢の枝ですからブロックで低血圧あるいは起立性低血圧などを起こすというようなことがあります。１０～１５ｍｍＨｇ程度血圧が下がるといわれています。
交感神経が遮断され副交感神経優位になって消化管運動が亢進するということから下痢を起こすことがあり場合によっては下痢が一ヶ月以上持続することがあります。
酩酊用状態というのも合併症としてありこのブロックの場合神経破壊薬としてかなり大量のアルコールを使用しますのでお酒を飲めない方の場合酩酊状態になるということがあります。アルコール性神経炎が起きやすいです。
血管損傷というのも合併症としてあります。腹腔神経叢などまで針先を持っていこうとすると、これらの神経叢というのは腹大動脈の前にありますので針先が動脈のほうに向かっていくので、実際に血管や神経に穿刺する必要はないのですけれども、針先が行き過ぎて血管に入ってしまうというようなことはあります。ただ、血管に入ったとしても吸引テストをすれば薬液の注入はせずにすみますので問題ないと思いますが他に、血管の損傷ですが、動脈に穿刺した場合にもそんなに大きな穴は開きませんのですぐに止血されるので問題はないかと思います。ただ、下大静脈の場合は、それほど弾力性のある血管ではないので、太い注射針などで穴を開けてしまうと止血されにくいというようなことはあるようです。

以上、腹腔神経叢ブロックですけれども、かなり深層部へのブロックですので、なかなかこういったものは鍼治療への応用というのはできません。

胸部腰部交感神経ブロック

胸部交感神経ブロックとは交感神経（交感神経幹・交感神経節）これを薬液を用いてブロックする方法です。その作用は体性神経系の影響なし血流の増大皮膚温の上昇発簡停止鎮痛効果等が生じ神経破壊薬の使用によりその作用を延長することができます。
本ブロックは他の神経ブロックと比較して難易度が高い手技であるため現在ではあまり臨床では行われていません。
胸部神経節神経管の解剖ですが、第二から第六肋骨上の交感神経を観察してみるとこの神経は椎間孔から出てロッコツ頭と椎対で構成される肋椎関節の上を通ります。その関節の放射状ロッコツ頭靭帯（椎対の上肋骨窩と下肋骨窩そして肋骨頭の部分の関節を補強する靭帯）と肋骨頭の間にこの神経は存在します。
ですから交感神経はこの関節を中心とした部分に内側外側に網の目状に走行している形になっています。
刺入部位によって前方横気管法と後方横脊椎法があります。有効率と合併症が少ないという理由から一般的には後方横脊椎法が施行されます。前方横気管法というのは鎖骨上第二第三胸椎の高さのブロックで行うもので患者の体位は星状神経節ブロックと同じで仰臥位で前方からブロック針を刺入していく方法です。
一般的に行われる後方横脊椎法は、患者を腹臥位として行うのが現在は一般的です。この際X線透視下で椎体が綺麗な四角形が診られるようにセットし棘突起が椎対の中央に位置するように調節します。
刺入点は棘突起から外側4センチ程度（体格にもよるのですが3.5～6センチ）棘突起から外方にX線透視下で刺入点を決めます。透視下で長さ6センチの注射針で刺入店から椎弓根まで局麻します。次に透視下で21G（直径0.8ミリ）長さ10センチのブロック針を椎弓根に針先が当たるまで進めていきます。そして針先を徐々に下外側に移動させ下関節突起外縁に近づけていきます。
針先を下関節突起外縁に滑り込ませてゆっくり進めると椎対に針先が当たります。
針先の椎対に当たる前に神経根や肋間神経に触れると前胸部に放散痛が生じます。このときは針先を抜いて上下に方向を変更して刺しなおします。
ブロック針の刺入深度は、7センチ前後（体格によって5から8センチくらい）目的とする部位に針先が到達したら造影剤と局麻薬を混ぜた混合薬を注入します。それをX線透視下で確認すると椎体側面から横突起までの間に造影剤が広がっていくのがわかり、このような造営画像がえられれば効果がでる確率が高いと判断します。
ブロックの効果は、混合液注入後5分くらい経過してから上胸部でブロックした場合には上肢の皮膚温上昇や発汗停止下胸部では肋間神経痛だとかの疼痛の軽減があるかないかで効果を判断します。
効果が確実で合併症がおきてないか造営パターンも問題がないかということであればここで混合液注入後20分様子を見てその後に神経破壊薬（100％アルコール）1～3ミリ程度注入します。これでブロックが完了ということになります。
この神経ブロックの適応は胸部あるいは上肢の反射性交感神経萎縮症、カウザルギー、帯状疱疹後神経痛（肋間神経領域）、多汗症、上肢の末梢神経障害等の場合にも用いられます。合併症としては気胸が一番リスクが高い。あとは交感神経ではなくて知覚神経を神経破壊薬でブロックしてしまった場合にはアルコール性神経炎と言って知覚が脱失するほかに焼き付けるような激しい痛みが直後に出ます。その他交感神経の交感神経幹交感神経節というのは椎対の前側面にありますので、そこにいたる途中で注射針で神経根や肋間神経を傷つけるというような神経損傷を起こすというようなことがあります。
鎖骨の上で第二胸椎の高さで交感神経をブロックした場合（前方法）フォルネル症候がでるというような場合があります。これは星状神経節をブロックした場合と同じような感じで起こるわけですけれども、症状としては縮瞳、眼球陥凹、眼裂狭小、フォルネル症候の三大徴候が現れます。
腰部交歓神経節ブロックとは、下肢の血行改善、発汗停止、交感神経系求心路が関与する疼痛これらを寛解させる目的で行われるブロックです。このブロックは胸部に比べ技術的には比較的容易であり、交感神経斜断効果も数年持続します。神経破壊薬をもちいる場合のほかに、高周波を用いて交感神経をブロックする方法もあります。こちらは安全性は高いのですがアルコールでブロックした場合よりは効果が劣るといわれています。
腰部神経節、腰部神経管の解剖ですが、第ニ第三腰椎レベルでこの交感神経幹を見た場合椎体前側面を縦に走っています。そしてこの神経管は大腰筋の筋膜と腎筋膜後葉とが形成する扁平なスペース（コンパートメント）が存在するのですがその中にあります。そのコンパートメントの中には、脂肪組織、リンパ、血管、疎性結合組織などが神経のほかにも存在します。腎筋膜後葉の前方には、腹大動脈下大静脈が走行します。
腰部交感神経節は、交感神経幹のところどころに4～５個存在します。ただしその場所は一定しておらず個体差があります。
よって腰部交感神経ブロックは、前述したコンパートメントの中に薬液を注入してコンパートメントの中へ交感神経幹、交感神経節、節前節後の交通枝、これらも含めてひろくを破壊するということになります。意味合いとしては星状神経節ブロックと同じコンパートメントブロックとなります。
刺入方法には椎体側面に針先を滑らせて行う傍脊椎法と椎間板を穿刺して行う経椎間板法の２種類があります。
患者の体位としては、側臥位法斜位法腹臥位法の三種類があります。
この中で一般的に用いられているのは、側臥位による傍脊椎法です。
この手技は例えば通常良く行われる部位は第2～第４腰椎でのブロックです。
患者の体位は側臥位とし腰部のくびれに枕を入れ棘突起がベットと平行となるように設定します。
透視下でメジャーや定規などを用いて椎体前縁の中央部と椎間孔上縁を結びます。椎体前縁を透視下で確認してその上下の距離の中点にポイントをとってもう一つは椎間孔の上縁のところにポイントを打ってそこをメジャーや定規などで線で結びそのメジャーにそって皮膚上にマジックで線を引きます。
刺入点は患者の体格にもよりますが、この直剪の延長線上棘突起より外方6センチ～10センチのところにとります。
同様の操作を2～3分節あけてもう一ヶ所刺入点を決めます。刺入点は2ヶ所になります。
例えば第4腰椎レベルで今のようなポイントをとると、そうした場合にはもう一ヶ所は2椎あけて第2腰椎のレベルにというような形で刺入点を決定します。そしてそれぞれの刺入点を局麻します。
X線透視下で局麻薬が肋骨突起を越えて前のほうに流れないように注意しながら針先は肋骨突起の手前までを局麻するようにします。
次に21G直径0.8ミリ長さ10センチのブロック針を用いて、場合によっては15センチというような体格によっては使うのですが、刺入点から椎間孔の上縁を通って椎体の側面まで針を進めていきます。このときも神経根知覚神経に触れますと下肢のほうに放散痛が走ります。その際には針先の方向を変えて刺しなおします。椎体の側面まで針先を進めて針先で骨との接触したとの感覚がえられたら骨との接触を保ったまま椎体をこすりながら椎体前縁まで針先をすすめます。（透視下）
椎体前縁の部分で刺入を止めここで造影剤と局麻薬の混合液を1分節につき3ミリリットル程度注入します。
X線透視下で造影剤の流れを見ながら神経破壊薬の注入の可否を判断します。コンパートメントがここにもありますので、このコンパートメント内に薬液がとどまって下のほうに広がらないかことを確認してそれから神経破壊薬を入れます。もし造影剤と局麻薬の混合液が大腰筋のほうに向かって流れる場合には神経破壊薬をここで注入しますと陰部大腿神経にこの薬液が流れて行ってこの神経にアルコール性神経炎を生じるということがあります。
ブロックの効果は造影剤と局麻薬との混合液注入後数分以内に現れます。造営所見が良好であれば20分の経過観察をして鼠径部を中心とした下肢の知覚障害と運動障害がなければ神経破壊薬を注入します。
局麻薬の効果としては、足先が温かい感じがしてくるとか発汗が減少するとかそういった反応がでればうまく交感神経がブロックされ、知覚や運動の障害がなければそこで神経破壊薬を注入します。分量は、アルコール1分節あたり3ミリリットル注入します。ブロック後は側臥位のまま1～2時間程度さらに体位は自由に2時間程度安静を取らせます。これは胸部交感神経ブロックの場合と同じくらいの時間をとります。
適応ですが閉塞性動脈性疾患、あるいは閉塞性動脈症候群とよばれているようなASO、バージャー病等に適応があります。そのほかレイノー病、レイノー症候群、下肢の反射性交感神経性萎縮症、カウザルギ、多汗症だいたい胸部の交感神経ブロックと同じものに適応があります。
合併症は、知覚神経に神経破壊薬が作用した場合アルコール性神経炎、ブロック針が交感神経節にたどり着く手前で神経根をかすめるということがありますのでおこる神経根損傷、その他血管穿刺、太い血管もあれば細い血管もあるのですが、ブロックの場合血管を刺してしまうということはよくみられます。吸引テストなどを行って血管内に注入しなければ問題はないと思います。射精障害というのもあります。男性の場合、L1レベルの交感神経が遮断された場合には勃起障害が起こるということがあります。

ブロック手技の鍼灸手技療法への応用ですが、これは深層ﾌ部にありX線透視下でないとできない手技ですので、なかなか鍼灸への応用は難しいと思います。

椎間関節ブロック

椎間関節ブロックとは、椎間関節症あるいは椎間関節障害と呼ばれる病態の治療に用いられるX線透視下で行われるブロックです。椎間関節は関節自体が小さく単純X線の所見だけで診断することが難しい為造営所見や薬液注入時の放散痛による機能的診断などの目的で行われることも少なくありません。
椎間関節症は、椎間関節に一致して圧痛を示すことが多く当該椎間の揺さぶり振動による疼痛の出現や後屈による疼痛を生じる場合がありますが神経学的所見は一般に正常なことが多いです。
また椎間関節の疼痛は背側の支持組織である椎間関節のひずみにより生じた痛みでありますが関節に一致する圧痛だけでなく一定の部位に痛みが放散されることも特徴として見られます。
椎間関節は上位椎骨の下関節突起と、下位椎骨の上関節突起により関節面が形成されています。しかしその微細な構造には頚椎胸椎腰椎で少し違いが見られます。
頚椎部の特徴としては環椎軸椎を除く一般的な頚椎の椎間関節では前方から見ると外側下方に傾き側方から見た場合はやや後方に傾斜しているのが一般的です。この傾斜は下位頚椎に行くほど緩やかになりほぼ水平になります。また頚椎部では横突起部に凹凸孔があるのも特徴です。
また胸椎部の特徴としては椎間関節面は屋根瓦状になっており上位の椎弓は下位の椎弓の後面に位置し腹臥位で透視画面上で見た場合には関節面を見ることはできません。この関節面は直径が1cm.の円形で、椎間関節造営を行うと円形の形が描出されます。
腰椎部の特徴としては上位腰椎では背側の椎間関節面が背部方向に向いており透視かでは腹臥位でも関節面が確認できます。しかし下位腰椎では関節面が背側外方に向いているので、患側斜位で行わないと関節面を確認できないこともあります。
椎間間説部を支配している神経は脊髄神経後枝が椎間関節の外側を関節包に接し走り内側枝と外側枝に別れ内側枝が最終的に椎間関節を支配します。ただしこの椎間関節を支配する脊髄神経後枝内側枝はさらに上位の椎間関節に向かう上枝、下位の椎間関節に向かう下枝に別れます。
椎間関節ブロックを行う体位は、椎間関節の部位や患者の状態によって側臥位法腹臥位法斜位法などに分かれます。
頚椎椎間関節ブロックは側臥位法、前方斜位法、後方斜位法のような方法で行っていきます。
比較的よく行われるのは、側臥位法です。患者の姿位は患側を上にした側臥位とし枕は肩幅に等しい高さとします。頚椎の棘突起を結んだ線と透視台が平行になるように調節します。
目的とする頚椎の椎弓が左右重なるように調整し椎間関節裂隙が一本の線として描出できるように調節します。この体位の固定がうまく行かないと実際の関節裂隙の位置と鍼が到達する部位にずれが生じてしまいます。
圧痛部位に一致する椎間関節を触診で確認し注射針は23G～25G（直径が0.7～0.5ミリ程度）を用います。長さは、だいたい60ミリ程度のものを用います。刺入点としては透視下で目的とする関節を構成する上関節突起下位の椎骨の上関節突起を目的とし針先を一度上関節突起に当て次に針先を頭側上方にずらしながら関節内に刺入して行きます。これはX線透視下で鍼の進む方向を見ながら操作するのでこういったことができます。頭側にずらす角度は上位の関節ほど鋭角となり下位の関節になるにつれて水平に近くなります。
そこで造影剤を注入すると関節裂隙に一致した一直線の造営像が見られます。その後局麻薬1％カルボカインとステロイド剤の混合液を1ml注入します。終了後30分ほど安静臥床にて経かを観察します。
前斜位法というのもあるのですが患者を仰臥位とし前方から刺入する方法です。後方斜位法というのは患者を腹臥位として後方からアプローチしていく方法になります。
胸椎部でのブロックの方法は、患者は腹臥位をとり胸部に枕を当てて当該関節部が上に向かって凸になるように姿位を決めます。棘突起の外方1～2センチに触診で圧痛を確認しペンなどで印をつけて起きます。
X線透視下で圧痛部を再確認し胸椎の椎間関節は屋根瓦状になっている為X線透視軸を垂直より10度尾側下方に傾けるようにすると関節裂隙が見えてきます。X線透視下で当該関節の下方の椎弓根を確認しこの部位を局麻します。次にそれに向かって注射針がその椎弓根に当たるまで進めます。その後針を2～3ミリ頭側上方にむけて進めていくと関節穿刺の感触とともに関節内に針先が到達します。ここで、頚椎のときと同じように造影剤を注入すると関節部が楕円形に造営されます。もし椎間関節の関節包に損傷が見られれば周辺に造影剤が漏れ出ることもあります。造営後薬液を注入し安静をとって終了となります。
腰椎椎間関節ブロックには斜位法や腹臥位法という方法をとります。一般的によく使われるのは斜位法です。患者の腹部に枕を当て患側上位の前傾斜位をとります。30度～45度の前傾姿勢をとってもらいます。
透視下で椎間関節裂隙が確認できるように斜位の角度を調節し透視画面上で目的とする椎間関節裂隙を確認し脾浮上にコッフェル（鉗子）ピンセット等金属のもの透視上で目印としておいておきまして裂隙の付近とその鉗子などの先端が一致するようにセットして透視していきます。その点に23G6センチくらいの注射針を用いて刺入していきます。
まず局麻を行って、そのまま針を抜かず裂隙にむけて進めていきます。針先が関節包に刺入されますと指先に挿入字の独特な感触があり針先が関節面まで滑り込むのがわかります。おそらく頚椎や胸椎よりも関節部が非常に大きいので腰椎の場合一番この刺入して行ったときの独特の感触というのが骨でもない筋肉でもない少し弾力性のあるようなところに針先が入っていくといよううな感触がわかります。針先が関節裂隙に挟まれるとしっかりと針体が固定され動きにくくなります。
そこで造影剤を注入しまして楕円形の関節陰影が透視下に映し出されれば関節注入が確実にできていると考えます。局麻薬とステロイド薬の混合液を注入しもし患者が殿部下肢に放散痛を訴えるようであればなおさら確実に入っていると考えてよいと思います。
もし裂隙に針がしっかり入らないで関節外に薬液が漏れ出ていても基本的に治療効果は変わらないといわれています。目的としては、関節に薬液を入れるのではなくて脊髄神経後枝内側枝この知覚枝をブロックするという意図があるわけですから確実に裂隙に入らなくても実際には高価はでるということになります。あとは腰椎部ですと腹臥位法というのがあるのですがこれは両側の椎間関節ブロックをしたい場合に行う方法です。
適応は、椎間関節症椎間関節障害ということになるのですが具体的な疾患を挙げるとすれば変形性脊椎症、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、分離すべり症、外傷性頚部症候群（いわゆる鞭打ち損傷）ほとんどが脊椎疾患ですがコレラが適応となります。そのほかまれですけれども、帯状疱疹後神経痛や圧迫骨折による腰背部痛などにも適応と考えられています。
椎間関節ブロックを行った場合、どれくらい治療効果（鎮痛）というのが持続するのかですが一回のブロックで2～3週間持続効果が得られるといわれています。もしその程度の持続効果があれば通院により繰り返しブロックを行いペインコントロールを行うということが妥当だと思います。逆に2～3日程度しか効果がない場合は長期的予後を考えますと手術や他の方法を考慮すべきと考えられます。
他の治療法としては、脊髄神経後枝この部分の高周波熱凝固法こういったものを試みる場合があります。高周波熱凝固法というのは、熱で神経を変性させて電動遮断するというものです。薬液を注入する神経ブロックとは異なり熱の効果というのはそれほど広範囲に及びませんので目的でない神経に障害が及ぶということが少ないという利点として行われます。電極となる針を目的となる神経に到達させここで針先から電流がながれ90度の高熱で90秒間神経を熱凝固するというような方法です。これを行った場合には神経が変性していますので2～3年効果が期待できるといわれています。
椎間関節ブロックの合併症ですが、脊髄損傷はまれで、比較的多いのは血管穿刺、頚椎部などは、横突起の部分に横突孔の中に血管が通っていますので、ここで血管に薬液を注入してしまう、あるいは椎間孔まで針先を進めて言った場合には神経根損傷というようなことも考えられます。

最後に、この椎間関節の鍼治療への応用ですが、アプローチの方法としてはブロックの方法をそのまままねるということもできる場合もあるしできない場合もあります。その理由は針の直径の違いや透視ができるできないとかというような差なんですがいえるのは裂隙部に必ず針先を入れる必要はないのですから、少々細い針でも椎間関節部付近には針先を到達させることは、鍼灸の鍼でもできると…　5番くらいの太さの鍼ではそれに近い操作ができると考えられます。細い鍼などで行う場合には同じ方法ではできないので棘突起の後側から刺針していく方法とか、脊柱起立筋の外方から刺入していく方法とか、応用としてそういったアプローチの方法があります。

神経根ブロック

神経根ブロックとは、脊髄神経の神経根、またはその周辺へ局所麻酔薬とステロイド剤の混合注入により除痛を図るブロックです。
このブロックは、頚部胸部、腰部仙骨部のいずれにおいても可能です。
神経根ブロックでは、神経根穿刺による放散痛によって（神経根を直接刺すということ）罹患神経根が同定でき、脊椎疾患の責任部位の補助的診断に有用な検査ともなります。すなわち診断的治療になる有用な手段です。例えば腰椎の神経根症の見られる症例で、その責任部位がL5だと推測される場合L5神経根を注射針で穿刺し、放散痛を確認その領域がL5領域であれば高位診断と一致し診断をかねた治療となるわけです。
神経根とその周囲の解剖について…　脊髄から脊髄神経が出るところを根といい前方の遠心性繊維（運動神経）が通る前根と後方の求心性繊維（感覚神経）が通る後根とという二つがありますが、この前根と後根は、X線透視下面でみると椎対と椎弓のつなぎ目のところの椎弓根の直下で合流し椎間孔から出て行きます。そして椎間孔から出たところで、前枝と後枝に分岐していきます。よって神経根をブロックするためには、X線透視下で椎間孔から脊柱管内へ注射針を進めていく必要があります。
神経根ブロックの手技…　頚部でよく行われる下部頚椎の神経根ブロックは、患者を仰臥位とし頭頚部に低めの枕をいれ頚部をやや後屈させます。そして患者には顎を天井に向けるように指示します。刺入点は乳様突起と第６頚椎横突起前結節を結ぶ線上で、目的とする椎間孔直下の横突起前結節とします。示指でこの横突起前結節を触診して、この部位を局麻します。つぎに横突起前結節に向け２２G(直径0.7㎜)長さ６センチの神経ブロック針を刺入し骨（横突起前結節）に当てます。その後ブロック針を頭側方向に刺しなおして椎間孔内へ針先を滑り込ませます。上肢への放散痛が目的とする神経根の分節に一致していいればそこで 造影剤を1～2ml.注入します。X線透視下で神経根が造営され血管内やくも膜下腔内に注入されていなければ薬液（局所麻酔薬とステロイド薬の混合薬か、神経破壊薬という場合もあります。）を注入して終了となります。ブロック後安静時間は1時間～2時間となります。
胸部神経根ブロックでは、患者の体位は腹臥位として胸の下に枕を入れます。刺入点の目安は、棘突起から外側3～4cm、ちょうど脊柱起立筋上に体軸方向と平行な線を引きその線と目的とする椎骨の左右の横突起下縁を結んだ線と交差する点を刺入点とします。当然のことですが、これはX線透視下で確認していくということになります。そして横突起の根元の下縁に針先を進めこの部位を局麻します。次に針の方向をやや尾側に変えて椎間孔へ針先を進めて行きます。針を進めていく途中で、放散痛がえられたらここで造影剤を注入して神経根像を確認します。以下の手順は頚椎の神経根ブロックと同様です。
腰部神経根ブロックは、患者の体位によって腹臥位法と、斜位法とがあります。
腹臥位法は、患者は腹臥位になり、腹部に枕をしいて寝ます。こうすることによって腰椎の前彎を減少させます。刺入点は、上下の肋骨突起を外側縁を結ぶ線と目的とする椎骨の左右の肋骨突起下縁を結んだ線との交点とします。この部位で局麻し、胸椎の神経ブロックで用いた程度の同じ太さの針で長さだけ眺めの9cmのブロック針を用い肋骨突起の基部までいったん針を進めていきます。これを刺針深度の指標とします。どれ位椎対に当たるまで距離があるか確認する意味でその深さまで注射針を刺していくということです。ブロック針をやや引き戻し、内尾側方向に刺入すると放散痛が得られます。先ほど指標とした肋骨突起基部から神経根までの深さは1.5cm前後でその間に放散痛が現れるというふうに予測して刺していきます。
次に、斜位法ですが、患者の体位は患側を上にした、斜め45度くらいの角度をとらせます。斜位の角度は椎間関節や椎間孔が透視下で正面から見えるように設定します。真上からX線を照射してちょうど椎間孔がきれいに見えるようにセットします。この方法では、正面に椎間孔が見えているので、X線の入射方向と平行にブロック針をすすめていくと用意に放散痛がえられます。この方法の欠点は、患者の斜位の程度が一定しないことです。患者は疼痛に対する逃避行動から腹臥位方向へと倒れていきやすい為どうしても先ほどのX線の入射角度がずれてしまうということが生じます。患者が動かない限りは、やりやすい方法ということになります。
どちらの手技を用いても、以下の手順というのは、頚椎や胸椎の神経根ブロックと同様になります。
仙骨神経ブロックは、患者の体位は腹部に枕を敷いた腹臥位とし後方から仙骨に向かってX線を照射し、透視下に第一第二仙骨孔が描出されることを確認します。これにたいして直線的に刺入していくことで容易に神経根を穿刺することができます。ようするに第一仙骨孔、第二仙骨孔にむけてまっすぐ針を刺していくということだけの手技になります。第一代に仙骨孔が描出されている角度からでは、第三代四仙骨孔は見えないため、X線の入射方向を変える必要がありますが、その場合は仙骨硬膜外ブロックが安全に代用される為このS3S4の高さではあまり神経根ブロックは実際には行われません。
適用は、多くの脊椎疾患に適用があります。例えば椎間板ヘルニア、変形性脊椎症による神経根障害が一番使用頻度としては高いと思います。そのほか上肢で起こる種々の末梢神経障害、帯状疱疹痛、帯状疱疹後神経痛反射性交感神経ジストロフィー・カウザルギーの治療としても用いることもあります。
合併症ですが、比較的多く起こりやすいのは血管穿刺や血管内注入です。注射針で間違って血管を刺してしまう、血管内へ薬液を注入してしまうようなミスですね、そして、蜘網膜かブロック、これは刺入深度が深すぎる場合硬膜外を通り過ぎてさらにくも膜下腔へと薬液が入ってしまうことがあります。この場合には、痛みがなくなるだけではなくて、感覚が脱出して運動麻痺になりますので安静の時間はかなり長く取らなければならなくなります。しかし、薬が代謝されれば、基本的には症状は消失しますので後遺症というものは残りません。脊髄穿刺という合併症があるのですが、あやまって脊髄を刺してしまうということです。この場合には、当該神経の支配領域に神経根ブロックのときよりも非常に強い放散痛が起こり程度により運動麻痺感覚障害痺れが生じます。これはいわゆる脊髄損傷ということになりますので、後遺症を残すという可能性もあります。神経損傷による合併症は、神経根をめがけて針を刺していますので当然神経を傷つけることがあります。ただ、単発の神経損傷では、ほとんど合併症や後遺症がみられなく、一度に繰り返し穿刺したり、短期間に何度も神経根を穿刺するということで生じることがあります。神経根の頻回の繰り返しの穿刺や脊髄穿刺後に反射性交感神経ジストロフィー、あるいはカウザルギーになってしまうという例もあります。
次にブロック治療の鍼治療への応用ですが、神経根ブロックはX線透視下で行うべき手技であるため一般的に同様のことを鍼治療に応用することはできません。しかし、明治鍼灸大学では、X線透視下での神経根への刺鍼および鍼通電を用いている先生もいます。腰部での神経根への刺鍼及び通電こういったことをされている先生です。あるいは陰部神経を透視下で刺鍼や鍼通電をやっているようです。鍼のような細い針でもX線透視下で確認できるのでやれない手技ではないのですがX線透視というのは、当然のこと被爆のリスクをおうことになるし医療行為ですので当然医師やレントゲン技師の協力が必要となります。なにより被爆のリスクをおうことになりますのでそこまでして鍼治療というのは行うべき治療なのかというのをまず検討する必要が考えられます。これは神経根ブロックでもいえることなんですが、あるいは他の神経ブロックでも言えることなんですが、被爆のリスクを考えると患者にとっても、医療者側からも敬遠されがちな方法なんですね。ですから、近年ではX線透視下ではなくて、超音波を使ったエコーブロックというのが、X線透視下でのブロックの代用として種々の神経ブロックで応用されるようになっています。また、X線透視下ではなくブラインドで盲目的に手技を行う場合には神経根を目標とするのではなくて椎間孔からでたところでブロックするといった方法もあります。これは、傍脊椎神経ブロックといいます。これでしたら、X線透視下でなくてもそれほどリスクは高くありませんし、あるいは鍼灸の鍼でも神経叢を作る前の神経刺激ということになりますが、これは比較的簡便に行える、だいたい鍼の長さが3寸あれば腰なんかでも届くところですので可能な手技かと思います。

硬膜外ブロック

硬膜外ブロックとは局所麻酔薬を注入することにより脊髄分節性に除痛血行改善筋弛緩を目的とした手技です。
しかし、外来での処置では主に除痛と血行改善の目的で行われます。
このブロックはペインクリニック領域では、星状神経節ブロックと並んで最も使用頻度の高いブロックです。また簡単な手術麻酔としても用いられることがあります。
硬膜外ブロックには、硬膜外腔を穿刺薬液注入後抜針する一回法（臨床的にはワンショット）、という方法と留置したカテーテル症状に応じて持続的に注入する硬膜外カテーテル持続注入法というのがあります。
硬膜外ブロックは、頚部から仙骨部まで何れのレベルでも志向することが可能です。
脳脊髄マクは脊髄を保護する為の膜で外側から順に硬膜、くも膜、軟膜という三層から構成されています。
最外装の硬膜は、大後頭孔より起こり第2仙骨孔の高さで終わります。その厚さは、大後頭孔付近が最も暑く、下方に行くにつれて薄くなります。
脊柱管と硬膜の間には、2～5ミリ程度の間隔があり硬膜外腔と呼ばれます。
硬膜外腔は主に脂肪血管結合組織で構成されておりこの空は陰圧となっております。体表から硬膜外腔にいたるまで皮膚、皮下結合組織、棘上靭帯、棘間靭帯、黄色靭帯椎弓間靭帯これらが介在します。
ワンショット法は、頚部、胸部、腰部、仙骨部で行うことができます。
頚部から腰部での硬膜外ブロックの基本手技は共通で正中法と傍正中法に分かれます。
正中法とは、ブロックしようとする高さに局特機間の正中線上を刺入点とするものです。
また、傍正中法とは正中から1～2センチを刺入点とするもので胸椎の棘突起間の狭い部分で用いる方法です。
患者の姿位は、いずれのほうほうでも患側を下にした側臥位とします。患側を下にするのは、薬液が重力に引かれ下方に流れる為です。
目的とする棘突起間を1％カルボカインで局麻します。局麻の後長さ6センチの硬膜外針または神経ブロック針を2～3センチの深さまで進めスタイレットを抜き生理食塩液をいれたガラスの注射器を継ぎます。ここでいう硬膜外針というのは鍼の根元に取っ手の付いている翼状針ともよばれ取っ手は竹とんぼの羽を短くしたような形をしており、ゆえに、翼状針という名前がつけられています。
また、神経ブロック針や硬膜外針には、通常の注射器とは異なり針の内腔に栓となるようなもう一つの針が入っています。この針をスタイレットと呼びます。これがあることで針先が動脈に入ったときバックフローいわゆる血液の逆流を防ぐことができます。このスタイレットを抜いた状態で、生理的食塩液を入れたガラスの注射器を継ぎます。そしてかたほうの手で針を保持し一方の手でピストンに圧を加えながらゆっくりと針を進めていきます。針先が棘間靭帯を貫通し黄色靭帯を進むとピストンの抵抗が急に強くなります。さらに針を進めていくと、急に抵抗を失うのを感じます。針先が硬膜外腔に達した兆候になります。ガラスの注射器をはずし髄液の漏出がないかを確認します。
次に薬液の入ったシリンジを付け替え吸引テストを行い血液の逆流がないことを確認し1％カルボカイン1ミリを注入すると多くの患者は背部の軽い圧迫感を感じます。そのまま数十秒町該当する分節に温感や痺れ感が出現しないかたずね安全が確かめられたら必要量の局麻薬を注入し最後に硬膜外腔までの刺入深度を測定して、終了とします。この刺入深度というのは2回目以降の目安として用います。ブロック後は10分～15分間患側を下にして安静時間は合計1時間とって終了とします。
胸椎腰椎と違って仙骨には棘突起間というのはありませんので方法が変わります。
患者の体位は腹臥位として、腹部に枕を入れます。刺入点は仙骨裂孔という、仙骨と尾骨の継ぎ目の部分とします。注射針は25～23ゲージ直径0.5～0.7ミリぐらいのものを持ち、これは神経ブロック針あるいは翼状針でなくてもかまいません。一般的な注射針を用いることが多いです。
仙骨裂孔にむけ針を進めていきます。角度としては、下方から上方へ、尾側から頭側へというような形で、やや斜刺をするような形で刺入していきます。そうすると、仙尾靭帯という靭帯、仙骨と尾骨の間にある人体ですが、ここにあたります。針先が仙尾靭帯に入ると、わずかな抵抗を手に感じるが、通過するとともに急に抵抗が少なくなり針が進んでいきます。吸引テストをして、血液の逆流がないかを確かめた後、0.5～1％カルボカインを注入していきます。注入する薬液の濃度・量というのは体格年齢症状に応じて決定します。
この、硬膜外ブロックの適用ですが、主に脊椎疾患、例えば椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症による神経根障害です。この疾患でもし、炎症が強い場合には、局麻薬に加えて少量のステロイドを注入することもあります。それ以外では、帯状疱疹、帯状疱疹後神経痛に用いることもあります。この場合は、罹患脊髄分節付近で硬膜外ブロックを行います。末梢血行障害がある場合に於もこのブロックは有効です。例えば、下肢の閉塞性動脈性疾患、閉塞性動脈硬化症あるいはレイノー病など局所麻酔薬による血管拡張を期待して血流改善の目的で行うこともあります。
最も頻度の多い合併症は硬膜下ブロックです。硬膜外ブロックを行う際に針を刺しすぎた場合に起きます。蜘網膜下ブロックになると感覚脱出に加えて、運動麻痺が出現し、回復には4～5時間を要します。そのほか比較的多い合併症としては神経穿刺があります。脊髄穿刺やあるいは神経根を誤って穿刺してしまうことがあります。このほか出血、血管内注入、感染というようなものがあります。

持続硬膜外ブロックとは、カテーテルを硬膜外腔に留置し、局麻薬を持続的に注入する方法です。
硬膜外腔へのアプローチは、基本的にはワンショットの方法と同じです。カテーテル挿入に用いる針は、18ゲージ直径が1.2ミリぐらいの非常に太い針で翼状針を使います。ワンショットに用いる針よりもだいぶ太く、正中法でのアプローチは難しい為某脊柱法をもちいます。針先が硬膜外腔に達したところで、スタイレットを抜き髄液の流出がないことを確かめ、要するに針先がくも膜下腔まで行き過ぎていないかを確かめて、カテーテルを挿入していきます。カテーテルは針先から、頭側にむけて15センチ程度すすめていきます。そしてカテーテルを引き抜かないように注意しながら翼状針を抜き皮膚面からカテーテル先端までが、5～7センチになるように調節します。この手技は、場合によってはエックス線透視かで行うこともあります。1％カルボカイン1～2ミリを試験注入し目的の領域に除痛効果が現れればそこでカテーテルを固定します。その後は体外から局麻薬の入ったタンク50ミリ位入るタンクを首からぶら下げるような形で、携帯してもらって後は間歇的に薬液が注入されるように時間をセットします。あるいは、ボタンが付いていまして、患者が強く痛みを感じる場合にボタンを押して少量局麻薬が注入されるようにセットする方法もあります。
適応は、帯状疱疹後神経痛や、RSD癌性疼痛などです。
ブロック手技の鍼灸治療への応用というのは、硬膜外に入れるということはめったにないということですので、応用というのはしないわけなのですが、ただ、経穴で言うと、八陵穴とくに上陵次陵というようなあたりに鍼を刺す場合、硬膜外腔に鍼灸の鍼でも到達する場合があります。そういう場合には、硬膜外腔に達しているかは実際確認できないわけですけれども、鍼通電すると坐骨神経領域に放散する電気刺激とか、坐骨神経領域の筋が収縮するこういった反応がみられるということで、気づく場合というのがあります。

エピドラスコピーあるいは、エピドロースコピーというふうによばれる手術の方法ですが、通常の治療法、例えば薬物療法とか、神経ブロックに抵抗性を示す、慢性の腰下肢痛を有する患者におこなう硬膜外内視鏡下手術です。
内視鏡による脊柱管内の観察は1930年代はじめておこなわれているようです。その後、1995年にアメリカで硬膜外内視鏡が慢性腰下肢痛の治療に応用されています。以来、アメリカ、イギリス、オーストラリア、韓国などで、腰下肢痛の治療に盛んに用いられている手術の方法です。日本に於も、椎間板ヘルニア腰部脊柱管狭窄症、ヘールドバックサージャリーシンドロームこれは腰椎の手術を受けたにもかかわらず、腰痛や下肢痛が持続してしまった状態のことを言います。
エピドラスコピーの目的は、硬膜外腔の肉眼的観察、目的部位への確実な薬液の投与、要するに、神経ブロックなどでは、ブラインドで手技を行うことが多いので、内視鏡下で確認しながらやることで正確に薬液を目的の部位へ到達させると、3つ目は、硬膜外腔の洗浄による疼痛物質の希釈、あるいは除去、そして四つ目、癒着剥離による疼痛の改善、よくいわれるのは、硬膜と、椎弓の間に癒着が起きている、ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症の炎症で癒着が起きているそれが痛みの慢性化につながっているということがあるので、その癒着を剥離し疼痛の改善を図る。5つ目としては、術後の硬膜外ブロックの有効性の増大などが上げられます。要するに、硬膜外ブロックをしたとしても、硬膜外腔に癒着がある場合には、薬が入りにくいということがありますので、その薬が入りやすくするために行うということです。
患者を腹臥位として、仙骨裂孔より挿入されたガイドカテーテルの中の、ファイバースコープによって硬膜外腔を観察しながらカテーテルによる癒着薄利と、生理的食塩水による炎症性物質の除去を行います。充分に癒着薄利と発痛物質の除去が終了したところで、造影を行い手術捜査前の造影と所見を比較して、硬膜外腔の広がりを確認します。局麻薬と副腎皮質ホルモンを注入してカテーテルを抜去し皮膚を一針分縫合して手術を終了します。
適応症としては保存療法に反応しない慢性腰下肢痛、神経根障害を伴う腰下肢痛、手術の後遺症が適応となります。あるいは、MRI画像にとぼしいけれども非常に強い疼痛を訴えるような症状の場合診断の意味も含めて、内視鏡下で硬膜外腔を観察し、必要であればそこで癒着を剥がすとか、そういった形で用いられる場合もあります。
このエピドラスコピーですが、高度先進医療という形で、数ヶ所の大学病院のみで行われている手術の方法です。

肩甲背神経ブロック

肩甲背神経ブロックとは、頚肩部痛を訴えるものの中で肩甲背神経の支配領域に圧痛を示す疾患に用いられる神経ブロックです。
肩甲背神経は第四第五頚神経からなる腕神経叢の分枝です。肩甲背神経は、腕神経叢から分枝した後、斜角筋の後方で肩甲挙筋に筋枝を出してさらにその深層部を後下方に下り小菱形筋、大菱形筋を支配します。
仰臥位とし顔を反対側に向け患者に頭を持ち上げるように指示し胸鎖乳突筋の走行を浮きあがらせこの後縁でほぼ中央部に取ります。側頭骨の乳様突起と胸鎖乳突筋付着部を結んだ直線上で中点の胸鎖乳突筋の後縁に刺入点として取る。この部分で、局所麻酔薬1%カルボカイン1～3mlを使用し、肩上部肩甲間部への放散をえたところで注入します。肩甲背神経がブロックされれば、肩甲挙筋と菱形筋が麻痺をし肩甲骨の挙上がうまくできなくなる。この際浅頚神経叢も同時にブロックされることが多いようです。
適用としては、頚肩背部の肩甲背神経の支配領域に圧痛を示す疾患で、頚椎椎間板ヘルニア変形性頚椎症などが適用となります。
肩甲背神経は、準運動神経である為通常行われる鎮痛を目的としたブロックではなく支配筋である肩甲挙筋菱形筋をブロックし筋緊張を和らげ肩こりを改善させるというような目的で行われます。
合併症としては深部頚神経叢ブロックや浅部頚神経叢ブロック頚部神経根ブロックこれが同時に起こってしまうということが合併症としては多いようです。刺入ポイントが下方に行き過ぎた場合には気胸というリスクが伴うことがあります。
鍼でこの神経を刺激する場合の刺入点はブロックと同様です。肩甲背神経が支配する肩甲挙筋や菱形筋は肩こりの際圧痛や硬結が見られる筋です。肩甲間部にある菱形筋などでは、気胸を起こすというリスクがあるということからこの部位への深刺しというのは行わないという先生方も多いかと思います。そのような場合には、この神経を介した刺激というのを代用して用いるというのも成り立つかと思います。また、肩甲挙筋と菱形筋の両者を治療したいという場合にも、肩甲背神経で刺激を行うと両方の筋に影響を及ぼすという治療手段も考えられます。ただしこの神経が刺激されているか確認する為には響きだけではわかりませんので鍼通電をすることが必要になってきます。肩甲挙筋と菱形筋の収縮が同時に確認できれば肩甲背神経が刺激できていると考えてよいかと思います。

腋窩神経ブロック

肩甲上神経ブロックと同様、肩関節およびその周辺の痛みに対する治療法の一つです。
腋窩神経は、腕神経叢後神経束の枝であり第五第六頚神経で構成されています。腋窩神経は腋窩後壁にいたると、四角腔の中で肩関節に知覚枝を出した後、深枝と浅枝に分かれます。四角腔というのは、上縁が小円筋下縁が大円筋外側縁が上腕骨頚部内側縁が上腕三頭筋長頭で囲まれた四角形のエリアです。浅枝のほうは、小円筋を支配し、その後に、三角筋下縁を迂回して皮下に現れます。上外側上腕皮神経という名前にそこから神経名が変わりまして、上腕部の近位外側の皮膚を支配しています。深枝は三角筋を支配しています。
ブロックの方法は、患者が座った状態で肩関節をやや外転させ腋窩後壁で、四角腔の市を触診で確認して置きます。上腕骨頚部と、上