フォト

ウェブ

無料ブログはココログ

« 椎間関節ブロック | トップページ | 腹腔神経叢ブロック »

2007年5月 9日 (水)

胸部腰部交感神経ブロック

胸部交感神経ブロックとは交感神経(交感神経幹・交感神経節)これを薬液を用いてブロックする方法です。その作用は体性神経系の影響なし血流の増大皮膚温の上昇発簡停止鎮痛効果等が生じ神経破壊薬の使用によりその作用を延長することができます。
本ブロックは他の神経ブロックと比較して難易度が高い手技であるため現在ではあまり臨床では行われていません。
胸部神経節神経管の解剖ですが、第二から第六肋骨上の交感神経を観察してみるとこの神経は椎間孔から出てロッコツ頭と椎対で構成される肋椎関節の上を通ります。その関節の放射状ロッコツ頭靭帯(椎対の上肋骨窩と下肋骨窩そして肋骨頭の部分の関節を補強する靭帯)と肋骨頭の間にこの神経は存在します。
ですから交感神経はこの関節を中心とした部分に内側外側に網の目状に走行している形になっています。
刺入部位によって前方横気管法と後方横脊椎法があります。有効率と合併症が少ないという理由から一般的には後方横脊椎法が施行されます。前方横気管法というのは鎖骨上第二第三胸椎の高さのブロックで行うもので患者の体位は星状神経節ブロックと同じで仰臥位で前方からブロック針を刺入していく方法です。
一般的に行われる後方横脊椎法は、患者を腹臥位として行うのが現在は一般的です。この際X線透視下で椎体が綺麗な四角形が診られるようにセットし棘突起が椎対の中央に位置するように調節します。
刺入点は棘突起から外側4センチ程度(体格にもよるのですが3.5~6センチ)棘突起から外方にX線透視下で刺入点を決めます。透視下で長さ6センチの注射針で刺入店から椎弓根まで局麻します。次に透視下で21G(直径0.8ミリ)長さ10センチのブロック針を椎弓根に針先が当たるまで進めていきます。そして針先を徐々に下外側に移動させ下関節突起外縁に近づけていきます。
針先を下関節突起外縁に滑り込ませてゆっくり進めると椎対に針先が当たります。
針先の椎対に当たる前に神経根や肋間神経に触れると前胸部に放散痛が生じます。このときは針先を抜いて上下に方向を変更して刺しなおします。
ブロック針の刺入深度は、7センチ前後(体格によって5から8センチくらい)目的とする部位に針先が到達したら造影剤と局麻薬を混ぜた混合薬を注入します。それをX線透視下で確認すると椎体側面から横突起までの間に造影剤が広がっていくのがわかり、このような造営画像がえられれば効果がでる確率が高いと判断します。
ブロックの効果は、混合液注入後5分くらい経過してから上胸部でブロックした場合には上肢の皮膚温上昇や発汗停止下胸部では肋間神経痛だとかの疼痛の軽減があるかないかで効果を判断します。
効果が確実で合併症がおきてないか造営パターンも問題がないかということであればここで混合液注入後20分様子を見てその後に神経破壊薬(100%アルコール)1~3ミリ程度注入します。これでブロックが完了ということになります。
この神経ブロックの適応は胸部あるいは上肢の反射性交感神経萎縮症、カウザルギー、帯状疱疹後神経痛(肋間神経領域)、多汗症、上肢の末梢神経障害等の場合にも用いられます。合併症としては気胸が一番リスクが高い。あとは交感神経ではなくて知覚神経を神経破壊薬でブロックしてしまった場合にはアルコール性神経炎と言って知覚が脱失するほかに焼き付けるような激しい痛みが直後に出ます。その他交感神経の交感神経幹交感神経節というのは椎対の前側面にありますので、そこにいたる途中で注射針で神経根や肋間神経を傷つけるというような神経損傷を起こすというようなことがあります。
鎖骨の上で第二胸椎の高さで交感神経をブロックした場合(前方法)フォルネル症候がでるというような場合があります。これは星状神経節をブロックした場合と同じような感じで起こるわけですけれども、症状としては縮瞳、眼球陥凹、眼裂狭小、フォルネル症候の三大徴候が現れます。
腰部交歓神経節ブロックとは、下肢の血行改善、発汗停止、交感神経系求心路が関与する疼痛これらを寛解させる目的で行われるブロックです。このブロックは胸部に比べ技術的には比較的容易であり、交感神経斜断効果も数年持続します。神経破壊薬をもちいる場合のほかに、高周波を用いて交感神経をブロックする方法もあります。こちらは安全性は高いのですがアルコールでブロックした場合よりは効果が劣るといわれています。
腰部神経節、腰部神経管の解剖ですが、第ニ第三腰椎レベルでこの交感神経幹を見た場合椎体前側面を縦に走っています。そしてこの神経管は大腰筋の筋膜と腎筋膜後葉とが形成する扁平なスペース(コンパートメント)が存在するのですがその中にあります。そのコンパートメントの中には、脂肪組織、リンパ、血管、疎性結合組織などが神経のほかにも存在します。腎筋膜後葉の前方には、腹大動脈下大静脈が走行します。
腰部交感神経節は、交感神経幹のところどころに4~5個存在します。ただしその場所は一定しておらず個体差があります。
よって腰部交感神経ブロックは、前述したコンパートメントの中に薬液を注入してコンパートメントの中へ交感神経幹、交感神経節、節前節後の交通枝、これらも含めてひろくを破壊するということになります。意味合いとしては星状神経節ブロックと同じコンパートメントブロックとなります。
刺入方法には椎体側面に針先を滑らせて行う傍脊椎法と椎間板を穿刺して行う経椎間板法の2種類があります。
患者の体位としては、側臥位法斜位法腹臥位法の三種類があります。
この中で一般的に用いられているのは、側臥位による傍脊椎法です。
この手技は例えば通常良く行われる部位は第2~第4腰椎でのブロックです。
患者の体位は側臥位とし腰部のくびれに枕を入れ棘突起がベットと平行となるように設定します。
透視下でメジャーや定規などを用いて椎体前縁の中央部と椎間孔上縁を結びます。椎体前縁を透視下で確認してその上下の距離の中点にポイントをとってもう一つは椎間孔の上縁のところにポイントを打ってそこをメジャーや定規などで線で結びそのメジャーにそって皮膚上にマジックで線を引きます。
刺入点は患者の体格にもよりますが、この直剪の延長線上棘突起より外方6センチ~10センチのところにとります。
同様の操作を2~3分節あけてもう一ヶ所刺入点を決めます。刺入点は2ヶ所になります。
例えば第4腰椎レベルで今のようなポイントをとると、そうした場合にはもう一ヶ所は2椎あけて第2腰椎のレベルにというような形で刺入点を決定します。そしてそれぞれの刺入点を局麻します。
X線透視下で局麻薬が肋骨突起を越えて前のほうに流れないように注意しながら針先は肋骨突起の手前までを局麻するようにします。
次に21G直径0.8ミリ長さ10センチのブロック針を用いて、場合によっては15センチというような体格によっては使うのですが、刺入点から椎間孔の上縁を通って椎体の側面まで針を進めていきます。このときも神経根知覚神経に触れますと下肢のほうに放散痛が走ります。その際には針先の方向を変えて刺しなおします。椎体の側面まで針先を進めて針先で骨との接触したとの感覚がえられたら骨との接触を保ったまま椎体をこすりながら椎体前縁まで針先をすすめます。(透視下)
椎体前縁の部分で刺入を止めここで造影剤と局麻薬の混合液を1分節につき3ミリリットル程度注入します。
X線透視下で造影剤の流れを見ながら神経破壊薬の注入の可否を判断します。コンパートメントがここにもありますので、このコンパートメント内に薬液がとどまって下のほうに広がらないかことを確認してそれから神経破壊薬を入れます。もし造影剤と局麻薬の混合液が大腰筋のほうに向かって流れる場合には神経破壊薬をここで注入しますと陰部大腿神経にこの薬液が流れて行ってこの神経にアルコール性神経炎を生じるということがあります。
ブロックの効果は造影剤と局麻薬との混合液注入後数分以内に現れます。造営所見が良好であれば20分の経過観察をして鼠径部を中心とした下肢の知覚障害と運動障害がなければ神経破壊薬を注入します。
局麻薬の効果としては、足先が温かい感じがしてくるとか発汗が減少するとかそういった反応がでればうまく交感神経がブロックされ、知覚や運動の障害がなければそこで神経破壊薬を注入します。分量は、アルコール1分節あたり3ミリリットル注入します。ブロック後は側臥位のまま1~2時間程度さらに体位は自由に2時間程度安静を取らせます。これは胸部交感神経ブロックの場合と同じくらいの時間をとります。
適応ですが閉塞性動脈性疾患、あるいは閉塞性動脈症候群とよばれているようなASO、バージャー病等に適応があります。そのほかレイノー病、レイノー症候群、下肢の反射性交感神経性萎縮症、カウザルギ、多汗症だいたい胸部の交感神経ブロックと同じものに適応があります。
合併症は、知覚神経に神経破壊薬が作用した場合アルコール性神経炎、ブロック針が交感神経節にたどり着く手前で神経根をかすめるということがありますのでおこる神経根損傷、その他血管穿刺、太い血管もあれば細い血管もあるのですが、ブロックの場合血管を刺してしまうということはよくみられます。吸引テストなどを行って血管内に注入しなければ問題はないと思います。射精障害というのもあります。男性の場合、L1レベルの交感神経が遮断された場合には勃起障害が起こるということがあります。

ブロック手技の鍼灸手技療法への応用ですが、これは深層フ部にありX線透視下でないとできない手技ですので、なかなか鍼灸への応用は難しいと思います。


« 椎間関節ブロック | トップページ | 腹腔神経叢ブロック »

体幹」カテゴリの記事

コメント

コメントを書く

コメントは記事投稿者が公開するまで表示されません。

(ウェブ上には掲載しません)

トラックバック


この記事へのトラックバック一覧です: 胸部腰部交感神経ブロック:

« 椎間関節ブロック | トップページ | 腹腔神経叢ブロック »