腰痛性間歇性跛行

歩行時に見られる症状で、骨粗鬆症の腰痛を呈する患者さんに見られる症状の一つです。
これは歩き始めは痛くないのですけれども、長く歩いていると腰が痛くなってく歩けなくなり暫く休むと歩けるようになるというものです。
腰痛性間欠性跛行の定義といたしましては「一定時間以上の立位または歩行によって腰痛が出現する。安静時や体動時には痛みは生じない。腰のところが重くなる。あるいは締め付けられるといった鈍い痛みが主症状である。下肢の痛みはない。そしてこの腰痛は後屈により速やかに改善し歩行可能になる。」
腰痛性間欠性跛行は脊柱起立筋の筋内圧が高くなっているといわれています。
立位特に前屈位での筋内圧が高くなっていまして、これは脊柱部での脊柱起立筋の慢性のコンパートメント（絞扼性）で筋が絞扼されているということです。
骨粗鬆症の患者さんで、歩行時痛、腰痛性間欠性跛行によくみられるということで検討されています。
この骨粗鬆症の患者さんで診られる骨粗鬆症の診断は、骨塩量とかレントゲンで診断をします。
脊柱の変形は円背があるとか凹円背があるとかについてみていきます。
脊柱起立筋の機能低下としてみていきますが、この三つの中で骨粗鬆症があって脊柱の変形があるというかたで脊柱起立筋が低下しているという方は腰痛性間欠性跛行を呈しやすいといわれています。
また、骨粗鬆症があるけれども、脊柱の変形があっても起立筋の機能低下がなければ腰痛性間欠性跛行は起こらないといわれています。
また逆に、骨粗鬆症がなくて、脊柱の変形もなくて起立筋の機能低下がなければ腰痛性間欠性跛行は呈してこないといわれています。脊柱起立筋の機能の状態をみるのに、腹臥位状態そらしというものがありベットサイドで手軽に行えます。
患者さんをうつぶせにしまして、床の面から顎を挙げてもらい、床と顎の距離を測ります。（床顎間距離）
床顎間距離が１０cm以内ですと腰痛性間欠性跛行が起こりやすい。

骨粗鬆症の慢性期の腰痛

骨粗鬆症の腰痛は、圧迫骨折等によりまして急性に発症いたします。
急性期の痛みは１から２ヶ月たちますと自然に寛解いたします。
日常生活がほとんどできるようになり、このころから慢性期の腰痛に移行してまいります。
慢性期の腰痛は骨粗鬆症特有の症状があるわけではなくこの症状から骨粗鬆症を判定することは難しいですが、骨粗鬆症に特徴的な腰痛は、まず一つに動作開始時に痛みがあるということです。
例えば長い間座ったシセイから立ち上がったりとか、腰をひねったりとかの動作で痛みが生じてきます。
二つ目としまして、立位の持続で痛みが生じ３０分から４０分で痛みが生じてきたりします。
三つ目としまして歩行時痛があります。歩き始めは痛くないのですけれども腰が痛くなって歩けなくなり暫くして歩けるようになる腰痛性間欠性跛行といいます。
四つ目としまして、前傾の姿勢をとった状態で仕事をしていると痛みが出てきます。
五つ目としまして重いものを持つ持ち続けることで痛みを生じます。
これらの症状を起こしてくる要因は、一つに筋や靭帯に問題があって痛みを生じてきます。
傍脊柱筋に問題があるとか、棘間靭帯が関与して痛みが起こってくるということです。
二つ目としては椎間関節です。
三つ目としては、脊髄神経後枝で脊柱の両側にある筋とか脊柱に分布している筋とかに枝を送ったり皮膚に枝を送ったりしています。
痛みの部位といたしましては、急性期と同じように四つの部位に生じてきます。
一つは脊柱部です。背中の後ろの真ん中を中心に起こってきます。
二つ目は、脊柱の両側で傍脊柱部に起こってきます。これは傍脊柱筋の疲労による筋肉痛といわれています。
三つ目としましては、体側部の痛みです。わき腹や側胸部あたりに痛みが起こるということです。脊髄神経後枝による痛みといわれていますけれども、消化器、呼吸器、循環器あるいは心臓などの内臓から来る痛みと鑑別する必要があります。内臓からのものですと安静時痛とか考えられますが、骨粗鬆症の場合はそういうものはありません。
四つ目としましては殿部の痛みがあるということです。殿部に起因する筋肉性のものと腰仙椎からの関連痛が考えられます。
これらの痛みの部位は骨折部位と痛みの部位が一致する場合と一致しない場合があり、日常生活の中で痛みの起こってくる部位に負荷がかかってきてそれが筋や靭帯や関節であったりそれがもとで神経を刺激したり一番負荷のかかりやすいところに痛みが生じてくるということになります。
そして、急性期におきた叩打痛はこの時期では見られません。
これらの腰痛の発症機序としては、圧迫骨折等が起こりますと脊椎の変形が見られます。円背、凹円背といったような変形が生じてきましてその変形によりまして筋とか靭帯関節とかに負担がかかりましてそれらのところで脊髄神経後枝が刺激を受けてそして痛みを生じてくるということになります。そしてこれらのところには、体表所見としまして筋の硬結や圧痛がみられ椎間関節部に圧痛がみられます。それから皮膚の知覚過敏などもみられることがあります。

腰部脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症というのは、神経性間欠性跛行を取り、骨性の脊柱管の狭小を基盤としまして馬尾神経や神経根の障害により症状を呈するものとされています。
狭窄症の概念が広く一般に受け入れられるようになったのは、1949年にバービストというかたが奇形や形成不全あるいは異常カーブを伴わない脊柱管の骨性狭小の3例を発表してからになります。
何年か前までは、脊柱管狭窄症というのは骨性の変化、器質性の変化がもとで症状が起きると言われていましたが、骨性の問題よりも軟部組織（筋肉や靭帯…）が脊柱管を狭くして症状を出現させているといわれているということです。
病院の保存療法としましては薬物、各種神経ブロック、装具療法などで治療しているということです。
高齢者では、合併症の為手術療法が困難なことから、このような保存療法は日増しに高まっているということです。
高齢者に限らず保存療法で症状が軽快することは本人にとっても施術者にとっても価値はおおきいということになるということです。
鍼灸手技療法も保存療法として用いられています。

間欠性跛行

鍼灸手技療法の臨床の中で多い疾患の一つで間欠性跛行は歩行時に下肢の痛みあるいは脱力感知覚障害などが出現してきまして歩行が困難となります。
座ったり、立ったまま休むとまた歩けるようになるそういったことを間欠性跛行といいます。
間欠性跛行は三つの病態に分けられると思います。
まず、一つは神経性の間欠性跛行といいまして、原因としましては腰部脊柱管狭窄症で、腰の脊柱管が狭くなることによって起こる間欠性跛行で、二つ目は、血管性の間欠性跛行で、高齢者が多いのですけれども、閉塞性動脈硬化症（ASO)で血管の内膜が肥厚して血流が阻害されます。三つ目は脊髄性の間欠性跛行で主に首の問題が多く、頚椎性脊髄症、後縦靱帯骨化症で起きます。
鑑別しなければならない理由は鍼灸手技療法の効果が出やすい間欠性跛行と、手術が適用になる間欠性跛行がありますので、ある程度鑑別していかなければならないと思います。
誘発要因としましては、神経性のものも、血管性のものも、脊髄性のものも立位や歩行にて症状が出現してきます。
ここで重要なのが、神経性跛行のみが腰椎の伸展姿勢（後屈）で症状が出てきます。血管性のものも脊髄性のものも後屈では出てきません。
自覚症状としましては、神経性の間欠性跛行は、疼痛、腰下肢痛がメインとなります。痺れなどはあまりありません。また、ひどい神経性跛行になってきますと、膀胱直腸障害（便秘、頻尿、排尿困難、尿失禁など）が起こってきます。
血管性の間欠性跛行は、痺れなどはあまりないのですけれども、主に疼痛、これは腓腹筋のずきずきするような痛み、あるいは締め付けられるような痛みなどがメインとなってきます。
脊髄性の間欠性跛行は、疼痛はあまりないのですけれども、異常感覚いわゆる痺れ感がかなり多く認められ、また、かなり初期の段階から膀胱直腸障害が見られるということです。
歩行困難になった時にどのような姿勢で休むかも鑑別の材料として重要でして、まず、神経性の間欠性跛行は、座ったりして休むのですけれども、前かがみの姿勢で休むとスーと楽になるということがあるものですから「どのような姿勢で休まれますか？」と聴きますと前かがみの姿勢で休むということが多いです。血管性と脊髄性のものは、姿勢はあまり関係ありませんで、立って休んだり、壁にもたれかかったり…が多いです。
深部反射による腱反射は、神経性のものは減弱消失、血管性のものは問題ありません、脊髄性のものは深部反射亢進が起きてきます。
下肢の動脈拍動に起きましては、血管性のものだけが減弱あるいは消失してきます。下肢の動脈拍動は下肢の後脛骨動脈で内果の際で触診ができるのですけれども、減弱消失したり足のこうで触診ができる足背動脈などが症状がある側が減弱消失してきます。脊髄性のものや神経性のものは問題はないものですから、動脈拍動が減弱消失してくる場合は血管性の間欠性跛行を疑うということになります。
筋力低下、知覚異常に関しましては、神経性の間欠性跛行も、脊髄性の間欠性跛行も多いものですから、これだけでは鑑別は難しいということです。
ケンプ兆候は、腰を後屈してから側屈する、斜め後ろに腰を曲げる姿勢をとるのですが、こういう姿勢で症状が出てくるものは、神経性の間欠性跛行が非常に多く、血管性あるいは脊髄性では症状は起きてきません。
また、後屈テストですけれども、同じく神経性のものが多く認められます。
足先の冷えているか冷えていないかでの鑑別はなかなか難しいということです。
病的反射、バビンスキー兆候ですけれども、脊髄性の間欠性跛行のみがしばしば陽性になるということです。
これらの間欠性跛行は、安静時はまったく症状はなくて、歩いたり立ったりすると症状が出てくるという患者さんがほとんどですからベットで寝て色々所見を取ってみてもなかなか所見が集まらないということがただあります。
そういう場合、ベットの横でたってもらったり歩いたり症状が出た時点で所見をとることが重要ということです。

腰椎分離症

鍼灸治療院ではあまりみることはありませんが、発育期の子供たちのスポーツの障害の代表として、野球肘ですとかと並んで出てくるのが分離症です。
腰椎の分離症の発症原因は、腰のひねりや後ろにそらすことの繰り返しが関節突起間部がぶつかり合って亀裂ひび割れが起こるのがスポーツ選手の分離症です。
シンスプリントのように疲労骨折が関節突起間部に起こるのです。診断は、レントゲンの斜位像で腰をひねりながらみますとわかりますので単純X線で確定診断ができます。
鍼灸マッサージ師がどのようなときに分離を疑うかといいますと、後ろにそらすような伸展動作によって腰部に痛みが出るとか、中には殿部、大腿外側に痛みが出る人もいます。
後屈をして痛くない分離症はいないと考えていいが、後屈して腰が痛ければ分離症かというとそうではないですが、後ろにそって腰が痛い、ひねりながら後ろにそって腰が痛いというのが分離の症状として出てきます。
坐骨神経痛のような根症状は出現してきません。
身長が伸びているというような発育期スポーツや運動ができるけれども痛みが気になっている人やどんどん悪くなっている人でしかも後ろにそって痛い場合はレントゲンで分離の有無を調べることが大切になってくると思います。
分離がある時期に痛みが必ずあるかというとそうではなく、分離が認められたから腰痛かというとそうではなく、ほとんどは、分離がある人間が、ひねり動作だとか、後ろにそるような体操競技だとか、コンタクトスポーツのラクビーなども含めて、何度も練習を続けていくと分離の部分の適合性が悪いので、ここを中心に炎症症状が出て腰痛の原因になる。
発症の時期と痛みの時期が一緒とは限らずに、発生時期より痛みを訴える時期のほうが遅くなるといわれています。
発育期の分離の場合は、安静によって亀裂ひび割れが癒合するといわれていますので、スポーツ医学を中心とした立場では、初期の分離が発見された場合は安静によって癒合するということを期待するために、運動を中止させるとか、コルセットを装着するとか、一般的な治療ということです。
針治療で痛みをとって運動を続けさせるということをさせるというようなことをしますと、適切な休養によって亀裂ひび割れの兪合することを妨げるということになってしまうので非常に気をつけなければならないということです。
発育期の分離症は安静によって兪合を期待するけれども、何年もたった分離症の癒合は期待できないということですからこの時期の運動はかまいません。
分離で手術をするということはまれです。
分離そのものが鍼で治るのではなくて、分離による可動性の炎症症状、あるいは緊張が高まっているのを治すということです。
分離がすべっていくかはレントゲンといった配慮が必要になってきます。
※レントゲンは病院のような医師のいるところでお願いします。